記入例 - 町田市

介
護
・
看
護
状
況
届
出
書
年　月　日
町　田　市　長　様
記入例
住　所
町田市森野２－２－２２
保護者氏名
○○　△△
児童氏名
○○　□□
クラブ名
中央学童保育クラブ（１年）
次のとおり届け出ます。
介護・看護をしている保護者氏名
（入会児童との続柄）
氏名
○○　△△
父　・　母　・　その他（　）
介護・看護を受けている方の氏名
氏名
○○　☆☆
（上記保護者との続柄）
父　・　母　・　その他（　）
（上記保護者と同居・別居）
同居　・　別居　○○○○○○
（診断名または障がい名）
（障害者手帳を所持している場合）
手帳名　・　級（度）
※手帳の交付を受けている場合は写しを添付してください。
看護期間(該当する場合のみ)
年　月　日～　年　月　日
自宅からの所要時間（別居の場合のみ）
片道時間３０　分
《移動手段》徒歩・車・電車・その他(　)　※介護・看護の頻度は別紙スケジュール表に記入してください。
①定期的な付き添いが必要な場合は、どこへどのくらいの時間付き添っていますか。
○○総合病院
・施設名等：
3
日／週（　うち日曜日　有　・　無　）１２　時から　１６　時まで　４　時間程度
・施設名等：
日／週（　うち日曜日　有　・　無　）時から　時まで　時間程度
②上記保護者以外に、介護・看護を日常的に行っている人はいますか。
いる　（　上記保護者との続柄　：　姉　）　・　いない
※いるに○をした場合は、その方の介護・看護の状況を別紙スケジュール表に記入してください。

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