家 庭 状 況 調 査 票 母 方 祖父氏名: 年齢: 住所: 同居 ・別居 就労中 ・ 無職 ・ 病気 ・ 介護 ・ 死亡 ・不明 祖母氏名: 年齢: 住所: 同居 ・別居 就労中 ・ 無職 ・ 病気 ・ 介護 ・ 死亡 ・不明 父 方 祖父氏名: 年齢: 住所: 同居 ・別居 就労中 ・ 無職 ・ 病気 ・ 介護 ・ 死亡 ・不明 祖母氏名: 年齢: 住所: 同居 ・別居 就労中 ・ 無職 ・ 病気 ・ 介護 ・ 死亡 ・不明 祖父母について ※該当する項目に○又は記入をしてください。 1 家庭保育 他の未就学児が( いる ・ いない ) ※いる場合は下記も記入してください。 2 別居の祖父母等に預けている 1 他未就学児すべて保育所の入所を希望する又は既に入所している。 3 職場の託児所に預けている 2 他未就学児は幼稚園を利用する。(幼稚園名: )(利用時間: 時頃まで) 現在の子どもの状況 4 その他 ※具体的な状況を記入してくださ い。 兄弟姉妹の状況 ⇒長期休業期間中の保育者(又は施設)( ) (他の未就学児) 3 他未就学児は職場託児所を利用する。(託児所名: ) 4 他未就学児は(氏名: 続柄: )が自宅にて保育している。 5 その他( ) 同時に入所申込みをした未就学児が( いる ・ いない ) ※いる場合は下記も記入してください。 複数申込 1 申込みをした未就学児すべてが同時に入所できる時点で、入所を希望する。 兄弟で別々の施設でも 可 ・ 不可 2 他未就学児が入所できない場合でも、本児は入所を希望する。 ⇒ 入所ができない子どもについては( )が保育する。 1 父母が家庭にて保育する。 入所できなかった 2 育児休暇を延長する。(平成 年 月 日頃まで) 場合について 3 祖父母等の親族が保育する。 4 その他( ) 1 適正な保育の実施を行うため連携機関から資料を取得すること。 例:市民課(戸籍・住民票)・社会福祉課(手当受給状況・障害状況)・健康課(健診状況・発達状況) 同意事項 2 必要な場合に限り連携機関からの求めに応じ資料を提供すること。 例:認可保育園(調査票の内容)・健康課・こども課(登園状況) 上記の1・2の事項に関し同意します。 平成 年 月 日 保護者氏名 ※裏面もご記入ください。 子 の 健 康 状 況 調 査 票 生年月日 子の氏名 本調査票記入時の年齢 歳 か月 該当するものには、すべて○をお願いします。 出産の状態 妊娠中の状態 妊娠の期間 分娩方法 出産時 子の状態 妊娠 週 日 正常 ・ 吸引 ・ 骨盤位 ・ 帝王切開 ・その他( ) 出生時 現在 出生時状態 早産 ・ 仮死 ・ 低体重 ・ 未熟児 ・ 強い黄疸 ・ その他( ) 食事について はい ・ いいえ ※以下は、上記で『はい』に○をされた人のみ記入してください。 かかりつけの病院 首すわり( )ヶ月 / 寝返り( )ヶ月 / おすわり( )ヶ月 乳児期の発達状況 有(病院名: ) ・ 無 鶏卵 ・ 牛乳 ・ 小麦 ・ 大豆 ・ ピーナッツ アレルギーの原因 食品はなんですか その他 ※ アレルギーがあるお子さんは,生活管理指導票を病院で記入してもらい,園に提出し てください。 はいはい( )ヶ月 / つたい歩き( )ヶ月 / 歩きはじめ( )ヶ月 現在の授乳状況 正常 ・ 重症のつわり ・ 中毒症 ・その他( ) 体重 g 身長 cm 体重 kg 身長 cm 食物アレルギーは ありますか 健康や発達の状態について H 年 月 日生 受けていますか 定期 健診 母乳 ・ 混合 ・ 人工 ・ 卒乳済み はい ・ いいえ(受けていない健診: ) 指摘を受けたこ はい ・ いいえ とがありますか 視力や聴力が気になって病院を受診したことはありますか 次のうち今までかかった ものがありますか はい ・ いいえ 心臓疾患 ・ 腎疾患 ・ 肝疾患 ・ ぜんそく ・ 中耳炎 アトピー性皮膚炎 ・ 特になし 熱が出やすい ・ 風邪をひきやすい ・ 下痢しやすい かかりやすい病気などは はい ・ いいえ ありますか 脱臼しやすい ・ その他( ) ひきつけやけいれんを起 こしたことがありますか はい ・ いいえ 薬の服用がありますか はい ・ いいえ 話はじめた時期 ことばに ついて どのくらいお話 しますか 今まで健康や発達上 のことで、専門機関に 相談や通所されたこと がありますか 保育園に伝えておきたい ことやお子さんの健康・ 発達で気になることがあ ればご記入ください 回数:( 回) / 時期:( ) 原因: 熱があるとき( ℃) ・その他( ) 薬名( ) いつ頃から服用していますか( 年 月頃から) 才 か月頃 ・ まだ話さない 喃語(アーアーやアウー) ・ 単語(パパ・ママ・マンマ) ・ 2語文(ワンワンきた) 自分の名前や物の名前をかなり言える ・ 会話のやりとりができる 保健センター(館山市健康課) ・ こども課 はい ・ いいえ 児童相談所 ・ マザーズホーム ・ 子ども発達相談センター 病院( ) ・ その他( )
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