家庭状況調査票

家　庭　状　況　調　査　票
母
方
祖父氏名：　年齢：
住所：
同居・別居
就労中・無職・病気・介護・死亡・不明
祖母氏名：　年齢：
住所：
同居・別居
就労中・無職・病気・介護・死亡・不明
父
方
祖父氏名：　年齢：
住所：
同居・別居
就労中・無職・病気・介護・死亡・不明
祖母氏名：　年齢：
住所：
同居・別居
就労中・無職・病気・介護・死亡・不明
祖父母について
※該当する項目に○又は記入をしてください。
１　家庭保育
他の未就学児が（　いる　・　いない　）　※いる場合は下記も記入してください。
２　別居の祖父母等に預けている
１　他未就学児すべて保育所の入所を希望する又は既に入所している。
３　職場の託児所に預けている
２　他未就学児は幼稚園を利用する。（幼稚園名：　）（利用時間：　時頃まで）
現在の子どもの状況４　その他　※具体的な状況を記入してくださ
い。
兄弟姉妹の状況 ⇒長期休業期間中の保育者（又は施設）（　）
（他の未就学児）
３　他未就学児は職場託児所を利用する。（託児所名：　）
４　他未就学児は（氏名：　続柄：　）が自宅にて保育している。
５　その他（　）
同時に入所申込みをした未就学児が（　いる　・　いない　）　※いる場合は下記も記入してください。
複数申込
１　申込みをした未就学児すべてが同時に入所できる時点で、入所を希望する。　兄弟で別々の施設でも　可　・　不可
２　他未就学児が入所できない場合でも、本児は入所を希望する。　⇒　入所ができない子どもについては（　）が保育する。
１　父母が家庭にて保育する。
入所できなかった２　育児休暇を延長する。（平成　年　月　日頃まで）
場合について
３　祖父母等の親族が保育する。
４　その他（　）
１　適正な保育の実施を行うため連携機関から資料を取得すること。　例：市民課（戸籍・住民票）・社会福祉課（手当受給状況・障害状況）・健康課（健診状況・発達状況）
同意事項
２　必要な場合に限り連携機関からの求めに応じ資料を提供すること。　例：認可保育園（調査票の内容）・健康課・こども課（登園状況）
上記の1・2の事項に関し同意します。
平成　年　月　日
保護者氏名
※裏面もご記入ください。
子　の　健　康　状　況　調　査　票
生年月日
子の氏名
本調査票記入時の年齢
歳　か月
該当するものには、すべて○をお願いします。
出産の状態
妊娠中の状態
妊娠の期間
分娩方法
出産時
子の状態
妊娠　週　日
正常・吸引・骨盤位・帝王切開　・その他（　）
出生時
現在
出生時状態早産・仮死・低体重・未熟児・　強い黄疸・その他（　）
食事について
はい　・　いいえ
※以下は、上記で『はい』に○をされた人のみ記入してください。
かかりつけの病院
首すわり（　）ヶ月 / 寝返り（　）ヶ月 / おすわり（　）ヶ月
乳児期の発達状況
有（病院名：　）　・　無
鶏卵　・　牛乳　・　小麦　・　大豆　・　ピーナッツ
アレルギーの原因
食品はなんですか
その他
※　アレルギーがあるお子さんは，生活管理指導票を病院で記入してもらい，園に提出し
てください。
はいはい（　）ヶ月 / つたい歩き（　）ヶ月 / 歩きはじめ（　）ヶ月
現在の授乳状況
正常・重症のつわり・中毒症・その他（　）
体重　ｇ身長　cm
体重　kｇ身長　cm
食物アレルギーは
ありますか
健康や発達の状態について
H　年　月　日生
受けていますか
定期
健診
母乳　・　混合　・　人工　・　卒乳済み
はい　・　いいえ（受けていない健診：　）
指摘を受けたこ
はい　・　いいえ
とがありますか
視力や聴力が気になって病院を受診したことはありますか
次のうち今までかかった
ものがありますか
はい　・　いいえ
心臓疾患　・　腎疾患　・　肝疾患　・　ぜんそく　・　中耳炎
アトピー性皮膚炎　・　特になし
熱が出やすい・風邪をひきやすい・下痢しやすい
かかりやすい病気などは
はい　・　いいえ
ありますか
脱臼しやすい・その他（　）
ひきつけやけいれんを起
こしたことがありますか
はい　・　いいえ
薬の服用がありますか
はい　・　いいえ
話はじめた時期
ことばに
ついてどのくらいお話
しますか
今まで健康や発達上
のことで、専門機関に
相談や通所されたこと
がありますか
保育園に伝えておきたい
ことやお子さんの健康・
発達で気になることがあ
ればご記入ください
回数：（　回）　/　時期：（　）
原因：　熱があるとき（　℃）　・その他（　）
薬名（　）
いつ頃から服用していますか（　年　月頃から）
才　か月頃　・　まだ話さない
喃語（ｱｰｱｰやｱｳｰ）　・　単語（ﾊﾟﾊﾟ・ﾏﾏ・ﾏﾝﾏ）　・　２語文（ﾜﾝﾜﾝきた）
自分の名前や物の名前をかなり言える　・　会話のやりとりができる
保健センター（館山市健康課）・　こども課
はい　・　いいえ児童相談所・マザーズホーム・子ども発達相談センター
病院（　）　・その他（　）

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