（１号様式） No. ふりがな 平成 年 月 日 性 別 昭・平 年 月 日生 氏 名 ヘレン・ケラー学院長 石 原 尚 樹 様 本籍地 都道府県 （満 歳） 住 所 電 話 氏名 昭和・平成 年 月 日 小 学 校 卒 業 昭和・平成 年 月 日 中 学 校 卒 業 学 昭和・平成 年 月 日 昭和・平成 年 月 日 昭和・平成 年 月 日 歴 高等学校卒業 印 私は、ヘレン・ケラー学院に入学したいので、関係書 類を添えて提出いたします。 志望する科目 高等課程 あん摩マッサージ指圧、はり、きゅう科 専門課程 あん摩マッサージ指圧、はり、きゅう科 注：裏面に必要な事項を記入すること。 添付する書類 １．入学資格を証する書類（次のうちいずれか一通） 卒業証明書 修了証明書 ２．健康診断書 履 歴 昭和・平成 年 月 日 昭和・平成 年 月 日 昭和・平成 年 月 日 昭和・平成 年 月 日 職 歴 昭和・平成 年 月 日 昭和・平成 年 月 日 昭和・平成 年 月 日 昭和・平成 年 月 日 昭和・平成 年 月 日 昭和・平成 年 月 日 ※以下は記入しないこと 身体障害者手帳 受験番号 第 号 障害名 面 接 不合格 都・道・府・県 第 号 昭和・平成 年 月 日 交付 筆記試験 合格 学 院 長 印 身体障害者等級表 による級別 種 級 のりづけ 写 真
© Copyright 2024 ExpyDoc
