衛 歯科衛生士業務従事者届 （平成２８年１２月３１日現在） 東 京 都 性 別 ふ り が な 氏 １ 男 ２ 女 名 住 年 齢 所 番地 番 号 区市 町村 都・県 歳 ・大臣免許(厚生労働大臣、厚生大臣)又は知事免許(旧規則による免許)のいずれかの 番号を○で囲み、２の場合は( )内に都道府県名を記入してください。 歯 科 衛 生 士 １ 大 臣 免 許 ２ 知 事 免 許（ ） 名 簿 登 録 （下記注１） 登 録 番 号 第 号 昭和・平成 年 月 日 登 録 年 月 日 業務に従事する主たる場所１か所の番号を○で囲んでください。 １ 保健所 ２ 区市町村職員(保健所を除く） ３ 東京都職員（保健所を除く） ４ 病 院 ５ 診療所 業 務 に 従 事 ・介護保険施設等 す る 場 所 ６ 介護老人保健施設 ７ 指定介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム） （下記注２） ８ 居宅介護支援事業所 ９ その他 10 事業所 （会社、工場、事業場、官公署、教育研究機関、福祉施設等） 11 歯科衛生士学校又は養成所 12 その他 所 名 在 地 東京都 区市 町村 称 電話番号 備 考 注１ 登録年月日は、再交付や書換交付を受けた年月日を記入しないよう注意してください。 別紙「免許登録番号及び登録年月日《記入上の注意》」を参照し、誤りのないように記入してください。 注２ 該当する数字を○で囲んでください。 複数の場所で業務に従事している場合は、主な１か所について記入してください。 注３ 備考欄には、上記項目以外に記載が必要な場合に記入してください。 この届出票は、就業地を管轄する保健所に平成２９年１月１６日（月）までに提出してください。
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