2017年度進研ゼミ高校講座海外受講申込書

T02 58-4K10
Ａ面
741GM2
2017年度進研ゼミ高校講座　海外受講申込書
※2017年度の高校講座はデジタルでのコンテンツ/サービスのご提供がございます。お住まいの国の状況やネットワーク環境によってはご利用いただけないことがござ
いますが、テキスト教材のみでも十分に学習いただけます。あらかじめご了承お願いいたします。
＜個人情報についてのお知らせ＞
この申込書でご提供いただく個人情報は、以下の目的でお預かりします。
・お申込み先の販売会社は、契約の履行を目的とし、☆のついた項目を取得いたします。
・（株）ベネッセコーポレーションは、一部のサービス提供を目的とし、★のついた項目を取得いたします。
各社の個人情報の取り扱いについては、裏面に掲載しておりますので、必ず保護者のかたがご確認、ご承認のご記入をお願いいたします。
＜はじめにお読みください＞
海外受講にご入会の場合は、国内でのご入会キャンペーン等は対象外となります。
（例）１カ月からご受講受付キャンペーン／おためし入会キャンペーン等
※海外受講でのご契約先は販売会社となるため、契約に関わるベネッセでのキャンペーンは対象外となります。
※海外受講は年度払いでのご受講となります。あらかじめご了承ください。
情報セキュリティ強化の取り組みについて
お客様にご
いただける
、情報セ
ベ
の強化を
し、
さらなる強化に取り組んでいます。個人情報について気になる点がございましたら、
ホームページ・電話窓口をご活用ください。
最新の取り組み状況をご確認いただけます
ベネッセお客様本部
下記、太枠の中に必要事項をご記入ください。
①ご受講者の情報
受講経験
・以前に「こどもちゃれんじ」・「進研ゼミ」を受講されたことがあるかたは、「あり」を○で囲み、以下ご記入ください。
＜ご確認ください＞
現在日本で「進研ゼミ」を受講されているか
たは、海外受講のお手続きの前に日本国内
での受講のご解約手続きが必要です。
（手続きを忘れると二重での教材のお届け、
お支払いが発生します。ご注意ください。）
☆★ その時の会員番号
受講
経験
あり
受講中　・　退会連絡済
国内受講状況（○をつけてください）　☆ ★ 受講者（お子さま）のお名前　・小文字・濁点は１文字
姓（左ヅメ）
名（左ヅメ）
カナ
漢字
アルファベット（大文字）
・MR.またはMS.（ピリオドは1文字）を始めにつけ、左ヅメで記入。（名前と姓は１マスあけてください。裏面の記入例をご確認ください。
裏面の記入例をご確認ください。）
裏面の記入例をご確認ください。
☆ ★ 契約者（保護者）氏名　・小文字・濁点は１文字
姓（左ヅメ）
名（左ヅメ）
カナ
漢字
お子さまの
男　・　女
☆ ★ お子さまの性別
☆ ★ 生年月日
西暦
年
月
日
②教材のお届け先・ご連絡先
☆ ★ 教材のお届け先　＜裏面の記入例をご確認ください＞
・海外のご住所を保護者のかたの氏名からアルファベット大文字でご記入ください。（「ＭＲ．」か「ＭＳ．」のどちらかを○で囲み、名前と姓は１マスあけてください。）
＜IPSのかた＞　お届け先はできるだけ英字でご記入ください。中国・韓国にお住まいのかたは、アルファベットでご記入の場合は宅配便でのお届け、
漢字でご記入の場合はEMS便でのお届けとなります。台湾にお住まいのかたは、できるだけ当用漢字でＢ－２面の⑧にご記入ください。
＜OCSのかた＞　中国・台湾にお住まいのかたは、できるだけ当用漢字でＢ－２面の⑧にご記入ください。
国名
国名をカタカナでご記入ください。
M
M
Ｒ
Ｓ
．
．
電話番号
☆ ★ ※
＜ご注意ください＞
ここで登録いただく電話番号は、今後のお問い合
わせ・登録時に必要となります。
FAX番号
☆ ★ ※
住所適用開始年月日
※国番号からハイフンなし（国際アクセス番号不要）でご記入ください。
☆
・20（　）年（　出国予定日
）月（　）日
・済　（すでに出国済みのかたはこちら）
ここからは記入しないでください。
ﾗｲﾝﾅｯﾌﾟｺｰﾄﾞ
A
1
Ｚ
Ｍ
商品ﾗｲﾝｺｰﾄﾞ
企業ｺｰﾄﾞ
企業処理コード
ＩＰＳ
ＯCS　１
１
０
０
０
０
０
０
０
０
０
０
２
１
0
0
0
0
0
0
0
０
０
住所ｺｰﾄﾞ
9
9
開始希望月
０
０
４
４
国ｺｰﾄﾞ
0
入会メディア（A１１の場合）
８
受講月数
1
名寄せ
2
支払形態
2
付録県コード
Ｘ
Ｌ
Ｓ
Ｎ
宛名中止
５
契約メディア（A１２の場合）
８
Ｘ
Ｌ
Ｓ
Ｎ
初回中止
５
下記、太枠の中に必要事項をご記入ください。
③その他ご連絡先
☆ ★ メールアドレス
・ご受講に関してご連絡を差し上げる場合がございますので、メールアドレス（保護者のかた）をお持ちのかたはご記入ください。
（複数お持ちの場合でも１つしか登録できません）
★
@
このメールアドレスに、（株）ベネッセコーポレーションから商品・サービスのご案内メールをお送りしてよいでしょうか？
（YESかNOのどちらかに○をつけてください）
ＹＥＳ　・　ＮＯ
★ 国内代理人登録
・検疫の関係上、海外へお送りできないもの（種・土・薬品など）を国内向けに送ることが出来ます。
ご希望されるかたのみ、ご登録先のご了承を得たうえでご記入ください。
（カナ）
〒
-
都道
府県
住所
代理人氏名
姓（左ヅメ）
市区
郡
名（左ヅメ）
カナ
漢字
電話番号
④高校講座のご受講について
☆ ★
海外での受講は、２０　開始月
受講講座
年　月号より開始します
★ 受講教科/コースを選択してください。
ご希望の講座を○で囲んだ上で、矢
印先の受講内容をご選択ください。
高1講座
高2講座
大学受験
講座
※「高1講座」「高2講座」をご受講のかたのみご記入ください。
※「大学受験講座（高3・4月～3月）」をご受講の場合は、別紙の受講科目選択用紙にご記入ください。
受講したい教科（英語・数学・国語）に応じたそれぞれのコース記号を○で囲んでください。※コースは１教科につき１つのみ選択可。
★
英語
数学
国語
最難関コース
ｱ01
ｲ01
ｳ01
難関コース
ｱ02
ｲ02
ｳ02
標準コース
ｱ03
ｲ03
ｳ03
理科・地歴公民の科目を選択してください。
【最難関コース】東京大、京都大、国公立医学部など最難関レベルの大学をめざし
て、難度の高い問題に取り組みたいかたのためのコース
【難関コース】高校の教科書の応用レベルから教科書を超えた＋αの発展レベルの
学習を進められ、将来の進路として難関大を目指すかた向けのコース
【標準コース】教科書の基礎レベルから応用レベルまで着実に力を積み上げ苦手
もしっかり克服したいかたや、将来の進路として一般4年制大学を目指すかた向け
※「高1講座」「高2講座」をご受講のかたで、英語・数学・国語の3教科をご受講されるかたのみ
英語・数学・国語の3教科をご受講されるかたのみ
ご希望の理科・地歴公民の定期テスト対策教材を無料でお届けします。理科3科目・地歴公民2科目まで選択できます。ご希望の理科・地歴公民の科目をお選びください。
※なお理科・地歴公民の「デジタル教材」につきましては、1・2教科受講のかたもお使いいただけます。
ご希望の理科・地歴公民の科目を、○で囲んでください。
理科
物理基礎
物理
ﾈ01
日本史
地歴公民
化学基礎
ﾈ02
世界史
ﾙ01
化学
ﾈ03
地理
ﾙ02
生物基礎
ﾈ04
地学基礎
ﾈ06
ﾈ07
倫理
現社/政経
ﾙ03
生物
ﾈ05
ﾙ04
ﾙ05
※「高1講座」「高2講座」をご受講のかたのみご記入ください。
※英語・国語の教科書と数学の履修進度で、国内と同じタイプを海外でもご希望のかたは、学校名をご記入ください。
※ご記入のない場合、教科書タイプは海外共通タイプとなります。
★ 高校名
高校名
国県
公私
立
学科
高校
都道
府県
コース・類系
⑤友人紹介制度
★ 友人・ごきょうだいの紹介による入会のかたのみご記入ください｡
紹介者名
高校
所在地
市区
郡
※紹介者のかたがご記入ください。
紹介者の
会員番号
（カナ）
（漢字）
紹介者区分
どちらかを○で
囲んでください。
友人
９１
ごきょうだい
９２
＜個人情報の利用目的＞ご記入いただく内容は、友人紹介の特典付与の目的で利用するほか、統計資料・マーケティング資料作成および、研究・企画開発に利
用することがあります。
住所ｺｰﾄﾞ
適正年齢回避
保護者姓チェック回避
プレゼント（左ヅメ）
ﾌﾟﾚﾐｱﾑｺｰﾄﾞ1
ﾌﾟﾚﾐｱﾑｺｰﾄﾞ2
学校コード
4
4
学校適用開始年月日
8
9
無料商品タイプ（左ヅメ）
9
9
学校コード
Ｂ-1面
お申し込みは、下記のいずれかの販売会社へ郵送またはＦＡＸでお送りください。
※お送りいただくのは表面（Ａ面）とこの面（Ｂ－１面）です。
※中国、台湾、韓国にお住まいで漢字でご記入された場合は、合わせてＢ－２面（右の面）もお送りください。
⑥お支払い方法
☆ 契約をご希望の販売会社、ご希望のお支払い方法を一つずつ選び、○で囲んでください。
販売会社
日販アイ・ピー・エス株式会社
銀行振込
（日本国内）　※２
お支払方法
日本国内金融機関
自動引き落としサービス　※３
郵便振替
（日本国内）　※２
インターネットバンキング　※4
※　お支払いについての手数料は受講費に含まれておりません。
※２　日本国内の「銀行振込」、「郵便振替」を選択されたかたは、下記の「ご請求先欄」もご記入ください。
※３　日本国内金融機関自動引き落としサービスを利用される場合は、別途手続きが必要です。手続きに必要な書類をお届けします。
※４　「インターネットバンキング」は、日本国内の銀行口座をお持ちのかたのみ対象となります。
☆ ご請求先欄
・上記のお支払い方法で、日本国内の「銀行振込」、「郵便振替」を選択された場合、または、　ご請求先が
教材の送付先と異なる場合はご記入ください。
フリガナ
漢　字
ご住所
〒
都道
府県
市区
郡
フリガナ
漢　字
フリガナ
氏名
漢　字
・市外局番からハイフンを入れてご記入ください。（例：01-2345-6789）
電話番号
⑦ご出国までのご連絡先欄
ご受講に関してご連絡をさしあげる場合がございます。（すでにご出国済みの場合は、ご記入不要です。）
☆
・市外局番からハイフンを入れてご記入ください。（例：01-2345-6789）
電話番号
Ｂ-2面
⑧漢字住所記入欄
☆ ★
・該当のかた（Ａ面の②にて説明）のかたのみご記入ください。
・１行目：国名（アルファベット大文字で）、２行目から：漢字住所をご記入ください。
国名（アルファベット大文字）
漢字住所記入～
＜日販アイ・ピー・エス株式会社での個人情報の取り扱い＞
日販アイ・ピー・エス株式会社では、海外受講の入会お申し込み受付から教材の海外配送、海外受講費の請求・支払いを承っております。日販アイ・
ピー・エス株式会社では、お客様からお預かりした個人情報を、お客様の同意なく、「こどもちゃれんじ」「進研ゼミ」の海外受講業務の遂行以外の目的
で使用することはございません。
お問い合わせ窓口　03-5802-1854（土日祝日・年末年始を除く、9:00～12:00　13:00～17:30）
＜株式会社ベネッセコーポレーションでの個人情報の取り扱い＞
ご提供いただく個人情報は、お申し込みの商品・サービスの提供の他、学習・語学、子育て・暮らし支援、趣味等の商品・サービスおよびその決済方法等
に関するご案内、調査、統計・マーケティング資料作成および、研究・企画開発に利用します。
お客様の意思によりご提供いただけない部分がある場合、手続き・サービス等に支障が生じることがあります。また、商品発送等で個人情報の取り扱いを
業務委託しますが、厳重に委託先を管理・指導します。個人情報に関するお問い合わせは、個人情報お問い合わせ窓口（0120-924721 通話料無料、年末
年始を除く、9時～21時）にて承ります。海外からおかけいただく場合は、＋81－42－679-8372へおかけください。通話料がかかります。
（株）ベネッセコーポレーション CPO(個人情報保護最高責任者）
＜記入例＞
アルファベット（大文字）
・MR.またはMS.（ピリオドは1文字）を始めにつけ、左ヅメで記入。（名前と姓は１マスあけてください。裏面の記入例をご覧ください。
裏面の記入例をご覧ください。）
裏面の記入例をご覧ください。
M S ． H A N A K O
S H I N K E N
教材のお届け先
国名をカタカナでご記入ください。
国名
アメリカ
ＭＲ．
ＭＳ． T A R O
S H I N K E N
３８３８
ＣＡＲＳＯＮ
ＳＴ，ＳＵＩＴＥ
ＴＯＲＲＡＮＣＥ
ＣＡ，９０５０３
Ｕ．Ｓ．Ａ．
販売会社
日販アイ・ピー・エス株式会社
ＦＡＸ
お申し込み先
お問い合わせ先
：　＋８１－３－５８０３－２５６３
※通信料がかかります
郵送　：〒１１３－００３４
東京都文京区湯島１－３－４
日販アイ・ピー・エス株式会社
こどもちゃれんじ・進研ゼミ受講係
Ｅ－ｍａｉｌ： [email protected]
ＴＥＬ：＋８１－３－５８０２－１８５４
※通話料がかかります
＜電話受付時間（日本時間）＞
９：００～１２：００
１３：００～１７：３０
（土曜・日曜・日本の祝日・年末年始を除く）
２００

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