⓱「配偶者特別控除の額」欄 記載例 『給与所得者の配偶者特別控除申告書』に基づく控除額 「※」欄 市区町村処理欄ですので、何も記入しないでください。 を記入してください。 ⓰「控除対象扶養親族の数（配偶者を除く。） 」欄 ❶「支払を受ける者」欄 特定Ⓖ欄は、特定扶養親族の人数を記入してください。 住所は、平成２９年１月１日現在の住所を確認し、アパ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 ❶ ート名・マンション名・部屋番号がありましたら、併せて また、そのうち受給者本人又はその配偶者の直系尊属で同 茅ヶ崎市茅ヶ崎１－１―× 記入してください。 チガサキ タロウ 居の老人扶養親族の人数をⒽ欄に記入してください。 茅ヶ崎 太郎 受給者番号は、社員コードが必要な場合は、記入してく ださい。 ❷ 氏名は、住民登録されている氏名とフリガナを正確に記 5 632 000 その他Ⓙ欄は、特定扶養親族、老人扶養親族又は１６歳 未満扶養親族以外の扶養親族の人数を記入してください。 ❹ 3 965 600 1 840 320 ⓮ ⓯ ⓰ ⓱ 入してください。 ❸ 老人Ⓘ欄は、老人扶養親族の人数を記入してください。 ⓯「１６歳未満扶養親族の数」欄 １６歳未満の扶養親族の人数を記入してください。 ❷「支払金額」欄 平成２８年中に支払の確定した給与等（前職のある人は 合算してください）の総額を記入してください。 給与等の金額の表』により求めた金額を記入してくださ ⓬ (100 000) 550 320 ⓭ ❺ ❸「給与所得控除後の金額」欄 平成２８年分の『年末調整等のための給与所得控除後の 1 ○ ⓮「障害者の数（本人を除く。）」欄 120 000 30 000 100,000 25 5 10 特別Ⓛ欄は、控除対象配偶者又は扶養親族が特別障害者 ち同居の特別障害者の人数をⓀ欄に記入してください。 H28.3.31 退職 100,000 100,000 1 い。 115 000 である場合、その人数を記入してください。また、そのう 前職分 (株)茅ヶ崎企画 茅ヶ崎市赤羽根 1-1-1 給 2,057,000 円 社保 125,600 円 源泉 81,300 円 ❿ 1 者以外の障害者である場合、その人数を記入してくださ 20,000,000 住 200,000 ❹「所得控除の額の合計額」欄 所得控除（社会保険料、小規模企業共済等掛金、生命保 チガサキ ハナコ 茅ヶ崎 花子 ⓫ ⓭ 偶者や扶養親族等の控除、配偶者特別控除、基礎控除）の チガサキ ウミ 160,000 茅ヶ崎 海 チガサキ 茅ヶ崎 3456 789 123 45 合計額を記入してください。 4 444 44 い。 ⓭「社会保険料等の金額」欄 ❿ 2 34567 891234 険料、地震保険料、障害者、寡婦（寡夫）、勤労学生、配 その他Ⓜ欄は、控除対象配偶者又は扶養親族が特別障害 『給与所得者の保険料控除申告書』に基づく社会保険料 の金額及び小規模企業共済等掛金の金額の合計額を記入 リク してください。また、小規模企業共済等掛金の金額は、上 陸 4 5 6 78 9 1 2 3 4 5 6 4 4 段にカッコで内書きしてください。 4 ※社会保険料控除を受けた国民年金保険料等がある場合 ❺「摘要」欄 は、その金額を「国民年金保険料等の金額」の欄に記入 ・前職がある場合は、前職の給与支払者の名称、所在地、 してください。 給与支払額、給与から控除した社会保険料、源泉徴収税額、 退職年月日を記入してください。 ⓬「生命保険料の控除額、地震保険料の控除額」欄 ・専従者給与の場合には、青色専従者は青専、白色専従者 『給与所得者の保険料控除申告書』に基づく控除額を各 は白専と記入してください。 ・普通徴収の場合は、 「普通徴収切替理由書」の符号を必 ❼ ❻ ず記入してください。 ❻「未成年者～勤労学生」欄 欄に記入してください。 ❾ ○ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 ❽ 受給者本人について、該当する項目にそれぞれ「○」を 茅ヶ崎市茅ヶ崎１－１―× (株) 湘南建築事務所 4 1 ○ 48 5 2 年の途中で就職や退職をした人については、該当する欄 に「○」及びその年月日を記入してください。 配偶者特別控除の適用を受けた人の配偶者の平成２８ 年中の合計所得金額を記入してください。 湘南ビル３階 0467-82-×××× ❿「新生命保険料の金額、旧生命保険料の金額、介護医 記入してください。 ❼「中途就・退職」欄 ⓫「配偶者の合計所得」欄 ❽「支払者」欄 支払者の所在地（住所）、名称（氏名）、電 話番号を必ず記入してください。 ❾「受給者生年月日」欄 重複課税や誤課税を防ぐため、必ず受給者の 生年月日を正確に記入してください。 療保険料の金額、新個人年金保険料の金額、旧個人年金 保険料の金額、旧長期損害保険料の金額」欄 『給与所得者の保険料控除申告書』に基づき支払った保 険料の金額を各欄に記入してください。 記載例 【※社会保障・税番号制度の導入等により記載の方法が変わった主な箇所】 ①「支払を受ける者」の「個人番号」欄 給与の支払を受ける方の個人番号を記入してください。 ②「控除対象配偶者」欄 【有】欄 主たる給与の支払者が、自己が支払う給与等から配偶者 ③「非居住者である親族の数」欄 控除をした場合には、 「○」と記入してください。 ①1 234 5 6 7 8 9 1 23 【従有】欄 配偶者控除の対象となる配偶者、配偶者特別控除の対象 となる配偶者、扶養控除の対象となる扶養親族及び１６歳 従たる給与等の支払者が、自己が支払う給与等から配偶 未満の扶養親族のうちに、国外に居住する非居住者の方が 者控除をした場合には、 「○」と記入してください。 いる場合には、その人数を記入してください。 【老人】欄 配偶者控除の対象となる配偶者が老人控除対象配偶者 である場合には、 「○」と記入してください。 ③ ② ※控除をしなかった場合は、何も記入しないでください。 ④「住宅借入金等特別控除適用数」欄 ○ 住・・・一般の住宅借入金等特別控除の場合（増改築を 含みます。 ） 認・・・認定住宅の新築等に係る住宅借入金等特別控除 合、当該控除の適用数を記入してください。 の場合 ⑫ なお、適用数が３以上の時には、摘要の欄に住宅借入金 増・・・特定増改築等住宅借入金等特別控除の場合 等特別控除区分、居住開始年月日及び住宅借入金等年末残 高を記入してください。 ④ ⑤「居住開始年月日」 （１回目、２回目）欄 震・・・東日本大震災によって自己の居住の用に供して 1 25 ⑧ ⑨ 5 10 ⑤ 200,000 居住開始年月日を和暦で年、月、日に分けて記入してく チガサキ ハナコ 茅ヶ崎 花子 20,000,000 住 ⑥ 年末調整の際に、所得税より控除しきれない住宅借入金 等特別控除額がある場合は、記入してください。 ０日までの間に新築や購入、増改築をした家屋 に係る住宅借入金等について、震災特例法第１ ３条の２第１項「住宅の再取得等に係る住宅借 チガサキ ウミ チガサキ 茅ヶ崎 海 茅ヶ崎 345 6 7 8 9 12 3 4 5 4 4 4 4 44 ⑩ 4 リク 入金等特別控除」の規定の適用を選択した場合 陸 45 67 8 9 1 2 3 4 56 ⑪ 4 ⑬ 4 ⑦「住宅借入金等年末残高」（１回目、２回目）欄 配偶者控除の対象となる配偶者の氏名、フリガナ及び個 ⑭ 人番号を記入してください。 （フリガナについては、分か る場合に記入してください。） 住宅借入金等の年末残高を記入してください。 ⑪「１６歳未満の扶養親族」欄 また、控除対象配偶者が国外に居住する非居住者である １６歳未満の扶養親族の氏名、フリガナ及び個人番号を 場合には、区分の欄に「○」を記入してください。 扶養控除の対象となる扶養親族の氏名、フリガナ及び個 また、当該住宅の取得や増改築が特定取得に該当する場 合には、「 （特） 」を付記します。 ⑨「控除対象配偶者」欄 ⑩「控除対象扶養親族」欄 いた家屋が居住の用に供することができなくな った場合で、平成２３年から平成３１年６月３ ⑦ 2 345 67 8912 34 ⑧「住宅借入金等特別控除可能額」欄 適用を受けている住宅借入金等特別控除の区分を次の ように記入してください。 年末調整の際に住宅借入金等特別控除の適用がある場 ださい。 ⑥「住宅借入金等特別控除区分」（１回目、２回目）欄 記入してください。 （フリガナについては、分かる場合に 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 ⑮ 記入してください。 ） また、１６歳未満の扶養親族が国外に居住する非居住者 人番号を記入してください。 （フリガナについては、分か である場合には、区分の欄に「○」を記入してください。 る場合に記入してください。 ） ※非課税の算定等に必要となります。 また、控除対象扶養親族が国外に居住する非居住者であ る場合には、区分の欄に「○」を記入してください。 ⑫「摘要」欄 １ 控除対象扶養親族又は１６歳未満の扶養親族が５人以上いる場合には、５人目以降の控除対象 扶養親族又は１６歳未満の扶養親族の氏名を記入します。この場合、氏名の前には括弧書きの数 字を付し、⑬「５人目以降の控除対象扶養親族の個人番号」欄又は⑭「５人目以降の１６歳未満 の扶養親族の個人番号」欄に記入する個人番号との対応関係が分かるようにしてください。 また、この欄に記入される控除対象扶養親族又は１６歳未満の扶養親族が次に該当する場合に は、それぞれ次の内容を付記してください。 (1) １６歳未満の扶養親族の場合 氏名の後に「 （年少） 」と付記します。 (2) 控除対象扶養親族又は１６歳未満の扶養親族が非居住者の場合 氏名の後に「 （非居住者） 」と付記します。 ２ 配偶者特別控除の対象となる配偶者についても、氏名及び配偶者特別控除の対象である旨（配 特）を付記し、非居住者である場合にはその旨（非居住者）も付記してください。 ※配偶者特別控除の対象となる配偶者においては、個人番号の記入は必要ありません。 （例）給与の支払を受ける方に（１）配偶者特別控除の対象となる配偶者、 （２）５人目の控除 対象扶養親族、 （３）５人目の非居住者である１６歳未満の扶養親族がいる場合 （１）茅ヶ崎花子（配特） （２）茅ヶ崎春男 （３）茅ヶ崎夏男（年少）（非居住者） ⑬「５人目以降の控除対象扶養親族の個人番号」欄 控除対象扶養親族が５人以上いる場合には、５人目以降の控除対象扶養親族の個人番号を記入して ください。この場合、個人番号の前には、⑫「摘要」欄において氏名の前に記入した括弧書きの数字 を付し、 「摘要」欄に記入した氏名との対応関係が分かるようにしてください。 （例） （２）234567891234 ⑭「５人目以降の１６歳未満の扶養親族の個人番号」欄 １６歳未満の扶養親族が５人以上いる場合には、５人目以降の１６歳未満の扶養親族の個人番号を 記入してください。この場合、個人番号の前には、⑫「摘要」欄において氏名の前に記入した括弧書 きの数字を付し、 「摘要」欄に記入した氏名との対応関係が分かるようにしてください。 （例） （３）345678912345 ⑮「支払者」の「個人番号又は法人番号」欄 支払をする方の個人番号又は法人番号を記入してください。個人番号を記入する場合は、左端を空 白にし、右詰で記入してください。
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