年
月
日
利用紹介状申込書
申 込 者 氏 名：
所属および身分：
教員
住
電
・
院生
・
学部学生
所：
話
番
号：
利 用 図 書 館 名：
資
期
料
名：
間：自
平成
年
月
日（
）
至
平成
年
月
日（
）
※ 利用に関しては、利用する図書館の規則に従ってください。
※ 身分証明証は必ず携帯して、要請があれば提示してください。
この「利用紹介状」に記入して頂く個人情報は、学校法人九州国際大学個人情報の保護に関する指針
に基づき、
【学外施設の利用紹介】の目的で適正に利用し、利用目的を達成するために【利用希望施設】に
第三者提供する事がございます。それ以外の目的で利用する事はございませんのでご了承ください。