H28 ねずみ大根注文受付表

Ｈ28　ねずみ大根　注文受付表
ＪＡながの
ちくま北部アグリサポートセンター行
商品名
発送時期
11月中旬～
ねずみ大根
12月上旬　平成２８年　月　日
受付
ＦＡＸ　０２６‐２７２‐５８６９
ＴＥＬ　０２６-２７２‐２５７３
規格
内容量
3kg入りＤＢ
3㎏
（土付き）
（10～16本位）
価格(税込・送料別）
1,200円
＊気象条件等で収穫時期が前後し、発送時期が異なる場合があります。
＊発送日については、指定できかねますのでご了承願います。
＊支払方法で代金引換を選択した場合は、別途料金（３万円未満の場合、３２４円/１個口）が必要となります。
支払方法
送料（1箱～3箱まで）
代金引換（贈答の場合不可）
方面
本州・四国
北海道・九州
沖縄
銀　行　振　込
料金
740円
1,080円
2,290円
※ いずれかに、○印をして下さい。
【ご依頼様記入欄】
住　所
〒　―
フリガナ
氏　名
数量
箱
金額
円
ＴＥＬ（　）　‐
ＦＡＸ（　）　‐
【お届け先記入】　※ご依頼様と異なる場合のみ記入願います。
住　所
〒　―
フリガナ
数量
箱
金額
円
ＴＥＬ（　）　氏　名
ＦＡＸ（　）　‐
‐
≪代金振込先≫
【金融機関名】ながの農業協同組合
【店舗名】　ちくま支所
【口座名義】
ながの農協ちくま農産物代金（フリガナ：ナガノノウキョウチクマノウサンブツダイキン）
【貯金種目】
普通
【口座番号】
６００４７７６（振込手数料はお客様にてご負担願いします。）
※ 商品の発送は、ご入金確認後の発送となります。（ご入金がない場合は、キャンセル扱いとなります。）
JA使用欄 JA入金確認日：　／　JA発送日：　／
※受付期間：11月7日（月）～11月18日（金）　-無くなり次第終了となります-

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