H28 ねずみ大根注文受付表

Ｈ28　ねずみ大根　注文受付表
受付
平成２８年　月　日
ＦＡＸ　０２６‐２７２‐５８６９
ＪＡながの
ちくま北部アグリサポートセンター行ＴＥＬ　０２６-２７２‐２５７３
商品名
ねずみ大根
規格
内容量
価格(税込・送料別）
3kg入りＤＢ
3㎏
1,200円/箱
（土付き）
（10～16本位）
送料：740円（上限3ｹｰｽ）
＊北海道・九州・沖縄・離島は、500円増しとなりますのでご了承下さい。
＊気象条件等に収穫時期が前後、発送時期が異なる場合があります。
＊発送日については、指定できかねますのでご了承願います。
＊支払方法で代金引換を選択した場合は、別途料金（３万円未満の場合、３２４円/箱）が必要となります。
支払方法
代金引換（贈答の場合不可）
銀　行　振　込
※ いずれかに、○印をして下さい。
【ご依頼様記入欄】
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【お届け先記入】　※ご依頼様と異なる場合のみ記入願います。
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≪代金振込先≫
【金融機関名】
ながの農業協同組合
【口座名義】
ながの農協ちくま農産物代金（フリガナ：ナガノノウキョウチクマノウサンブツダイキン）
【貯金種目】
普通
【口座番号】
６００４７７６（振込手数料はお客様にてご負担願いします。）
【店舗名】　ちくま支所
※ 商品の発送は、ご入金確認後の発送となります。（ご入金がない場合は、キャンセル扱いとなります。）
JA使用欄
JA入金確認日：　／　JA発送日：　／

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