様式１ 相手方番号 【 平成２９・３０・３１年度 】 高槻市処理欄 記入不要 入札参加資格承認申請書（物品等） 平成 29 年 3 月 10 日 （宛先） 高槻市自動車運送事業 管理者 高槻市で行われる物品の供給等に係る競争入札（見積り）に参加したいので、資格の承認を申請します。 なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。 〒 ５６９ － ００６７ 住 所 （フリガナ） 申請者 商号又は名称 支店・営業所などに権限を 代表者 委任して取引を希望される （役職・氏名） 場合は、こちらの受任者欄 072 にも記入してください。 ＴＥＬ 高槻市桃園町２番１号 押印漏れにご注意ください。 （カ）タカツキショウテン 株式会社 高槻商店 代表取締役 高槻 花子 （ 677 ） 3504 実印 ＦＡＸ 〒 ５６９ － ０８２３ 住 所 受任者 (注1) （フリガナ） 名 称 （支店名等） 役職・氏名 ＴＥＬ ０７２ 高槻市芝生町○丁目９９番１００号 072 （ 677 ） 3514 受任者の名称は 「申請者欄記載の商号」＋「支店名」 の形式で記入してください。 (カ）タカツキショウテン シボシテン 株式会社 高槻商店 芝生支店 使用印 支店長 高槻 太郎 （ ６７７ ） ３５０４ (注2) ＦＡＸ ０７２ （ ６７７ ） ３５１６ 押印漏れにご注意ください。 (注1)受任者欄については、契約に関する権限を委任する場合に記入してください。 (注2)法人で個人名印を使用印として押印する場合は、必ず社印も押印してください。 法人で個人名印を使用印として押印 する場合は、必ず社印も押印してくだ 取引希望品目 さい（使用印の左側に押印）。 （参考資料３の分類表を参照のうえ、番号とアルファベットで記入してください） 第 １ 希 望（必須） 第 ２ 希 望 １－Ｂ １－Ａ 氏 名 営業担当 （フリガナ） (注3) 所属名 （課・係名） ＴＥＬ ０７２ （ ６７７ ） ３５０４ 営業課 営業第１係 ＦＡＸ ０７２ （ ６７７ ） ３５１６ タカツキ ジロウ 高槻 次郎 参考資料３の取引希望品目分 類表を参照し、最も取引を希望 する品目を記入してください（最 大２つまで）。 (注3)営業担当欄には、見積り、入札、契約の締結等を行う際の高槻市からの主な連絡先を記入してください。 高 槻 市 処 理 欄 この欄は記入しないでください 受付印 変 更 処 理 欄 処 理 日 記入不要 １ ２ ３ ４ 営業担当者と直接連絡が 備 考 できる電話番号（携帯電話 不可）とFAX番号を記入して ください。
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