エントリーシート(平成 29 年度用)※転入予定なし 確認欄 ※ 下記項目をお読みいただき、確認欄にチェックの上、署名欄に署名をお願いします。 ◆利用調整の方法（指数のしくみなど）はご理解いただけましたか。 □ ◆希望園は入りたい順番・通える範囲で書いてありますか（第 5 希望までに入っていますか） □ ◆区外からの申込み方法や入園に関する制限等はご理解いただけましたか。 □ ◆入園できた場合、保育園・子ども園を利用できる期間は年度末までです。翌年度以降の継続については毎年度 継続申請をしていただきます。保育の要件に該当しなくなった場合（区立園に通園中で、在勤や在学要件がな くなった場合など）は継続できません。 □ ◆入園できなかった場合は、どのような対応を検討していますか。 認可外保育施設を利用して就労する ・ 育児休業を延長する ・ 申込みを取り下げる ・ その他（ ） ◆内定後、入園月前月中に健康診断を受けられない場合や、健康診断の結果によっては内定が取り消しになる場 合があります。また、入園は各月 1 日からになります。途中入園はありません。 ◆書類不備の場合は利用調整を行いません。利用調整は、締切日までに提出された書類によることを原則として おります。締切日後に提出された書類は、次の利用調整に反映します。 ◆申込み後、家庭状況（仕事の状況、妊娠出産、引越し、1 か月以上の休園など）が変わった場合には至急ご連 絡ください。ご連絡がない場合、内定や決定を取り消すことがあります。また、在園中の方は保育の必要性が なくなった場合、退園していただきます。 ◆入園(転園)後の慣らし対応期間や 0 歳児クラスの保育時間、保育園・子ども園の開所時間はご理解いただけま したか。 □ ◆保育園・子ども園・事業所内保育所は完全給食です。 □ ◆入園後、求職や出産等による入園期間はご理解いただけましたか。 □ ◆職場やご家庭を電話や訪問などして調査することがあります。 □ ◆虚偽の申込みをした場合は、保育園・子ども園の内定や決定を取り消します。 ◆休園は年度内に 1 回、最長 2 か月間を限度とします。ただし、休園中も保育料がかかります（保育料の日割り 計算はいたしません） 。 □ □ □ □ □ ◆第二子以降のお子さんを妊娠している、または出産の予定がありますか。出産予定月によっては、入園内定の 取消し、もしくは再選考となります。 【出産予定：□なし・□あり⇒出産予定日：平成 年 月 日】 □ 【育児休業中の方】 ◆入園が決まった場合は、取得されている育児休業期間に係わらず、入園月末日までに必ず職場復帰していただ □ きます。 （やむを得ない場合は入園月の翌月 1 日まで）。元の職場に復職できない場合や規定以上の育児時間を 取得される場合、復職後に継続して就労できなくなった場合は、内定取消しとなることがあります。 ◆第一希望園への入園を想定のうえ、通常使用している通勤経路と所要時間を記載してください（インターネット等の乗換案内情報の添付でも可） 。 記入例 勤 務 先 徒歩 2 分 ××鉄道○○線 乗車 20 分 Ａ 前 バ ス 停 △△バス 乗車 10 分 Ｂ 駅 乗換 5 分 Ｃ 駅 徒歩 8 分 父 母 勤 務 先 勤 務 先 保 育 園 等 保 育 園 等 保 育 園 等 所要時間 約 45 分 所要時間 約 分 所要時間 約 分 ◆自由記入欄 家庭状況等について、窓口で話しにくいことや利用調整で発表してほしいことがありましたらご記入ください。（別紙に記入したものを添付してもかまいません） ◆延長保育の利用を希望なさいますか。※区立園は利用できません。私立園は入園内定 後、直接保育園・子ども園に申込みをしてください（定員を超えた場合は、利用できな □希望する ないことがあります） 。 入園申込みにあたり、本書の各事項を確認しました。 保護者氏名 ／申込児童氏名 □希望しない 年 （ ・ ・ 生） ・ 月 （ ・ 日 ・ 生） 3 歳未満のお子さんはすべての項目を記入、3 歳以上のお子さんは■印のみをご記入ください。 （ 年 児童名① 月 日記入） 児童名② ■お子さんの状況について ※3 人以上申込みの場合は、コピーして記入してください 現在の年齢 才 ヶ月 現在の年齢 才 ヶ月 現在の身長 ｍ ｃｍ 現在の身長 ｍ ｃｍ 現在の体重 ｋｇ ①生まれたときの状況は ｇ 現在の体重 正常・帝王切開・吸引・仮死 ｋｇ ｇ 正常・帝王切開・吸引・仮死 ■②生まれたときの体重は ｇ ｇ ③生まれたのは妊娠第何週でしたか 週 週 ④保育器に入りましたか いいえ ・ はい（ ⑤首がすわったのは （ ）か月 日間） いいえ ・ はい（ ・ まだ （ ）か月 日間） ・ まだ ⑥音や声のする方を向きますか はい ・ いいえ はい ・ いいえ ⑦目で動くものを追いますか はい ・ いいえ はい ・ いいえ ⑧あやすとよく笑いますか はい ・ いいえ はい ・ いいえ ⑨ハイハイができるようになったのはいつ頃ですか （ ）か月 ・ まだ （ ）か月 ・ まだ ⑩話しはじめ（ママ・ブーブー等）はいつ頃ですか （ ）か月 ・ まだ （ ）か月 ・ まだ ■⑪大人の言うことがわかりますか はい ・ いいえ ■⑫歩きはじめはいつ頃ですか （ ）か月 はい ・ まだ （ ・ いいえ ）か月 ・ まだ ■⑬スプーンやフォークを使って自分で食べますか はい ・ いいえ はい ・ いいえ ■⑭走ることができますか はい ・ いいえ はい ・ いいえ はい ・ いいえ はい ・ いいえ はい ・ いいえ はい ・ いいえ ■⑮二語文（ワンワンキタ、マンマチョウダイ） などが言えますか ■⑯排泄を（した後） 、言葉やしぐさで教えますか ■⑰最近受けた健康診断の結果はどうでしたか （ か月・才児健診）良好・指摘あり （ か月・才児健診）良好・指摘あり ※「指摘あり」の場合は、内容を記入してください ■⑱発達や慢性の病気で、病院や施設に通っていますか いいえ ・ はい いいえ ・ はい 病気・障害名 病気・障害名 病院・施設名 病院・施設名 ※「はい」の場合は、病気・障害名および病院・施設名を 記入してください ■⑲アレルギー・アトピー等がありますか ない ・ ある ない ・ ある 症状 症状 除去食 除去食 ※「ある」の場合は、症状や除去食を記入してください アレルゲンテストの結果を提出してください ■⑳入園にあたり、健康上・発達上気になることが ありましたら記入してください きょうだい組み合わせシート（きょうだい同時申込みのときに記入） 〔きょうだい同時申込みの場合〕以下①②③④いずれの形を希望しますか。○印をつけてください。 ① ② ③ ④ 同時に全員が同じ保育園等に入園できる場合のみ希望する。それ以外の入園は辞退する。 同時に全員が入園できれば、別々の保育園等になってもよい。1 人だけの場合は辞退する。 1 人だけでも入園を希望して、他の児童は空き待ちをする。（※就労要件で、1 人だけでも入園した場合は、仕事を開始していただくことになります。） その他（ ） 〔上記②～④を希望する場合〕組み合わせをご記入ください。 「大久保第一保育園」→「大一」などの略称でかまいません。 3 人以上申込みの場合や、表の中に書き切れない場合には、別紙に記入してください。 記入例 児童名 (ｸﾗｽ) タロウ (３) ジロウ (０) 児童名(ｸﾗｽ) ( ) ( ) 1 希望 同時 同園 2 希望 Ａ園 Ｂ園 3 希望 Ｂ園 Ａ園 4 希望 Ａ園 ― 5 希望 ― Ａ園 6 希望 Ｂ園 ― 7 希望 ― Ｂ園 1 希望 2 希望 3 希望 4 希望 5 希望 6 希望 7 希望 8 希望 9 希望
© Copyright 2024 ExpyDoc
