児童調査票（PDF：47.2KB）

児童調査票
平成２９年度用
学童
ﾌﾘｶﾞﾅ
性別
生年月日
児童氏名
男・女
学校(学年)
住所
Ｈ年月日生
（平成２９年４月１日現在）
小年
自宅電話
（）
父
母
ﾌﾘｶﾞﾅ
保
護
者
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏名
（歳）
携帯
名称：
電話：
続柄
氏名
ﾌﾘｶﾞﾅ
同
居
の
家
族
ﾌﾘｶﾞﾅ
ﾌﾘｶﾞﾅ
ﾌﾘｶﾞﾅ
優先順位
連絡先
勤務先
等
名称：
性別
年齢
電話：
男・女
歳
男・女
歳
男・女
歳
男・女
歳
続柄等
電話番号
電話番号・メールアドレス等
１
緊急時
連絡先
２
３
主な送迎者
送迎者
氏名
続柄（）
手帳の有無
障害者手帳：
療養手帳：
２
３
続柄（）
有　・　無
有　・　無
慢性疾患等
健
康
状
態
（歳）
携帯
勤務先
等
家
族
構
成
氏名
４
続柄（）
平熱
℃
続柄（）
血液型
服薬の有無無　・　有　（　）
児童の様子で気になること、伝えておきたいこと、配慮して欲しいことなど
●アレルギーについてなし・あり ⇒ 【種類】食物　・　動物　・　植物　・　薬品　・　その他
・症状
・対応方法
●その他
かかりつけ医
希望の医療機関
健康保険証
1 名称：
住所：
電話：
2 名称：
住所：
電話：
種類：社保・国保・その他（）保険者名称：
記号：
型
番号：
保険者番号：
備考
１．連絡先等の内容に変更が生じた場合は、すみやかに入所先の学童保育所にお知らせください。
２．この調査票は支援員（指導員）が保育の参考にするものとなりますので、なるべく詳しく
記入をお願いします。

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