郵送 1区 2区 3区 4区第64回（2016）豊島区民駅伝大会申込書

第64回（2016）豊島区民駅伝大会申込書
郵送
12月18日（日）午後　皇居周回コース（桜田門発着）
部門（○）一般男子・大学高校男子・壮年男子・男女混成・一般女子・中学男子・中学女子
ﾌﾘｶﾞﾅ
チーム名
（12文字以内）
チーム略称
ﾁｰﾑ略称ﾌﾘｶﾞﾅ
（8文字以内）
チーム所在地
〒
姓
名
ﾌﾘｶﾞﾅ（名）
住　所
郵便番号
申込責任者
ﾌﾘｶﾞﾅ（姓）
携帯電話番号
〒
-
-　@
メールアドレス
■出場者
区間/氏名
姓
名
ﾌﾘｶﾞﾅ（姓）
ﾌﾘｶﾞﾅ（名）
性別
1区
男・女
2区
男・女
3区
男・女
4区
男・女
補欠
男・女
補欠
男・女
年令学年
大会要項により、上記のように申し込みます。
注意事項
（1）　楷書でていねいに記載してください。中学生、高校生は学年を、それ以外は年令を記載してください。
（2）　チーム所在地は、在学・在勤者は学校または勤務先を、在住者は代表者の住所を記載してください。
（3）　緊急連絡のために、携帯電話番号とメールアドレス（携帯電話アドレスが望ましい）の記載をお願いします。
ただし、[email protected]からのメールが受け取れるように設定しておいてください。
（4）　複数のチームの申し込む場合は、○○Ａ、○○Ｂのように判別できるようにしてください。
（5）　期限までに参加費の払い込みを行ってください。（払込費用は申込者負担）払込は必ず郵便局備え付けの「払込
取扱票」を使用し、通信欄に「2016豊島区民駅伝大会申込」と記載の上、①部門、②チーム名および申し込み責任者
の住所氏名連絡先等を記載してください。確認作業の都合上、他行からの振込み、ネットバンキング等は不可とします。
払込先
【加入者名】　豊島区陸上競技協会
【払込口座】　ゆうちょ銀行　口座記号　００１９０－６　口座番号　７２５７５５
※Ａ４サイズで作成してください。

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