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領収証
第２１回ISS　関東・神奈川ブロック対抗戦　申込書
選手氏名
期　日
平成２８年　1２月２３日（金）　祝日
会　場
イトマンＳＳ港北校　25ｍ×7レーン
参加費
参加制限
１種目につき
¥700
１人３種目以内
各年齢区分共に各区分の上位年齢（１１～１２歳の１２歳等）の
日本水泳連盟資格級６級とする。（突破した種目のみ出場可能）
但し１５歳以上は、日本水泳連盟資格級１９歳の６級とする。
TA記録会・校内記録会のタイムも認める
円
但し　第２１回ISS　関東・神奈川ブロック対抗戦エントリー代として領収致しました。
受領印
イトマンSS新百合ヶ丘校
フロント用
12月23日
11/21〆
第２１回ISS　関東・神奈川ブロック対抗戦　申込書
申込締切
2016年11月21日(月曜日)
提出書類
・本申込書
申込方法
申込方法が変更となっております。
11/21（月）までにフロントにてお申込み下さい。
その際、受付時間内に手続きをお願いします。
月～土
１０：００～１９：００
日
１０：００～１６：００
休校日はご遠慮下さい。
選手氏名
キ
リ
ト
リ
費用
会員番号
700
500
350
350
・エントリー代
・プログラム
・バス代
円 ×
円 ×
円
円
種目＝
部＝
行き＝
帰り＝
合　計＝
円
円
円
円
円
【競技種目】
受領印
コーチ用
12月23日
11/21〆
才
（当日の年齢）
第２１回ISS　関東・神奈川ブロック対抗戦　申込書
生年月日
選　手　氏　名：
年
保護者氏名：
月
日
学年
※捺印が無いと受付できません。
印
下記大会の出場に同意いたします。
注意事項を遵守し、本人の過失で発生した事故は私の責任において処理します。
出場種目：
ベスト記録：（　分　秒　）
費用：
注意事項
◎棄権してもエントリー代は返金できません。
◎路上駐車はしないでください。
◎近隣住民の迷惑になるような行為は謹んでください。
◎ゲーム機など、試合に不要な物は持ってこないでください。
◎申込締切後の受付はできません。
エントリー代
プログラム
バス代
700
500
350
350
（　分　秒　）
円 ×
円 ×
円
円
種目
部
行き
帰り
（　分　秒　）
＝
＝
＝
＝
円
円
円
円
＝
円
申込締切日： 2016年11月21日（月）
合　計

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