（様式１） 平成 鰺ヶ沢町長 東條 昭彦 年 月 日 様 住所 名称 代表者職氏名 電話番号 ㊞ 鰺ヶ沢町閉校校舎等利活用事業申込書 旧建石小学校校舎等利活用事業者募集要項に基づき、閉校校舎等の使用について、 下記のとおり申し込みます。 記 １ 閉校施設名 旧鰺ヶ沢町立建石小学校 ２ 添付書類 （１）事業者概要書（様式２） （２）事業計画書（様式３） （３）今後３か年分の収支計画書（様式４） （４）過去３か年分の財務関係書類 （５）最新１か年分の納税証明書 （６）誓約書（様式５） （７）その他事業の説明等に必要な参考資料（任意） （様式２） 事業者概要書 事業所の経営組織 法人（会社） 個人 ・ ・ 法人（会社以外の法人） 法人でない団体 事業所の名称 事業所の開設時期 事業所の従業員数 事業の種類 年 正社員・正職員 パート・アルバイト 名 名 その他（臨時雇用者等） 名 建設業 ・ 製造業 ・ 運輸業 不動産業 ・ 飲食サービス業 その他（ 事業の主な内容、実績 ※別紙記載可 記載欄に別紙記載と 明記の上、別紙を添 付すること 担当者連絡先 月 部署名 職氏名 TEL FAX E-MAIL ・ ・ 卸売業、小売業 医療、福祉業 ） （様式３） 事業計画書 １ 概要 新規事業 その他（ 申込理由 主たる使用目的 事業拡張 事業所移転 ） ３年未満・３年以上５年未満 校舎 （使用範囲） （主な用途） 全部 ・ 一部 屋内運動場 （使用範囲） （主な用途） 全部 ・ 一部 渡廊下 （使用範囲） （主な用途） 全部 ・ 一部 （使用範囲） 全部 （主な用途） （駐車予定数）事業用 ・ 一部 敷地用途 ・ 事務所 ・ 工場 ・ 倉庫 ・ その他（ 使用期間 建物用途 ・ 台、来客用 ） ・ ５年以上 台、通勤用 台 事業計画内容 ※別紙記載可 記載欄に別紙記載と明 記し、別紙を添付のこと ※廃校施設における事業内容について具体的に記載すること。 建物 管理体制 周辺環境 使用予定日 月・火・水・木・金・土・日・祝日 使用予定時間 ： 施設改修等の必要性 事業の効果 ※当てはまるもの すべてに○を記入 ～ 有 （ （ （ （ （ ・ ： 無 ）地域経済の活性化に資する事業 ）産業振興に資する事業 ）地元雇用促進に資する事業 【参考】地元新規雇用予定数 ）福祉の向上に資する事業 【参考】障害者雇用予定数 【参考】サービスの対象となる利用者数 ）その他住民サービスの向上に資する事業 【参考】サービスの対象となる利用者数 名 名 名 名 ２ 施設利用計画図（希望する使用範囲について赤字斜線で表示してください。） ① 校舎及び屋内運動場 《１階》 《２階》 ② 敷地 （様式４） 収支計画書（平成 年度） ○収入 （千円） 項目 内容 予算額 合計 ○支出 （千円） 項目 内容 合計 ※既存の計画書がある場合には代替提出可能 予算額 （様式５） 平成 鰺ヶ沢町長 東條 昭彦 年 月 日 様 住所 名称 代表者職氏名 電話番号 誓 約 ㊞ 書 鰺ヶ沢町閉校校舎等利活用事業の申し込みにあたり、下記に記載した事項について 事実に相違ありません。 記 １ 旧建石小学校校舎等利活用事業者募集要項に明記された応募資格の条件を満たす こと。 ２ 提出書類に虚偽又は不正がないこと。 （様式６） 平成 鰺ヶ沢町長 東條 昭彦 年 月 日 様 住所 名称 代表者職氏名 電話番号 辞 退 ㊞ 届 平成 年 月 日付けで申し込みした鰺ヶ沢町閉校校舎等利活用事業につ いて、辞退したいので届け出ます。 １ 辞退理由
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