延長繰上申請書（PDF：111KB）

練馬区立学童クラブ用（平成 29 年度分）
第１号様式の２(第6条の3関係)
保育および指導時間の延長・繰上げ申請書
練馬区教育委員会教育長
殿
申請日
年
月
日
保護者氏名
電話番号
住所
フリガナ
学童クラブ記載欄
児童氏名
整理番号
学童クラブ名
学童クラブ
学校名・学年
小学校
学童コード
年学校コード
下記のとおり学童クラブの保育および指導時間の延長・繰上げを申請します。
新規に申請をする月（申請する月の下欄に○をしてください。）
４月５月６月７月８月９月 10 月 11 月 12 月１月２月３月
午前８時からの繰
上げを申請する月
午後７時までの延
長を申請する月
練馬区使用欄
受付
平成
送付
平成
処理
平成
決定
備考
平成
４月５月６月７月８月９月 10 月 11 月 12 月１月２月３月
年
年
年
月
月
月
日
日
日
年
月
日
課長
子育て支援課
係長
審査
事業執行課
課長
係長
入力
学童クラブ
所長
担当

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