第４号様式（第１６条関係） 年 月 日 練馬区教育委員会教育長 あて （申請者）氏 名 利用料免除（減額）申請書 練馬区病児・病後児保育事業実施要綱第１６条の規定に基づき、下記のとおり利用料の免 除（減額）を申請します。 記 保 名 住 所 練馬区 児童名 児 生年月日 童 氏 護 者 利用期間 児童名 年 年 月 月 日 生年月日 日 ∼ 年 年 月 （１） 生活保護法による被保護世帯 申 請 理 由 （○で囲む） （２） （１）以外の世帯で、住民税非課税世帯 （３） （１）（２）以外の世帯で、所得税非課税世帯 上記理由を証明 するもの 備 考 月 日 日
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