省エネ診断申込書（おおさかスマートエネルギーセンターあて） 受付№ ■太枠内をご記入のうえ、FAXで送付してください。 FAX ０６－６２１０－９２５９ 受付日時 平成 年 月 日 （ ） 午前 ・ 午後 時 分ごろ 対応者 おおさかスマートエネルギーセンター 担当： 電話06－6210－9254 事業者名 所在地 〒 電 話 － － ＦＡＸ － － Ｅ-mail ＠ ホームページ 担当者 有 （URL： ） 所属： 無 氏名： 対象事業所名 住 所 申込者 〒 延床面積 ㎡ 企業規模 中小企業 原油換算 年間エネルギー 使用量 希望する診断 ・ 地下 階、地上 階 大企業 100kL未満 ・ 1,000kL未満 ・ 1,500kL未満 ・ 1,500kL以上 5831448 電気 kWｈ （約 万円） ㎥ （約 万円） kℓ （約 万円） ガス その他 業種・用途 建築階数 種類： 事務所 商業ビル ホテル 病院 工場： 食品 金属 その他（ 学校 研究所 ） 通常診断 （診断結果報告書を作成） ・ 簡易診断 （アドバイスのみ） ※省エネ診断を当センターから専門の診断機関に依頼するにあたり、本票（写し）の診断機関への送付、 また、受診後の診断結果（写し）を診断機関から当センターが入手することについて、ご了承願います。 （ご了承頂ける場合、右のチェック欄に チェックをしてください） チェック欄 《今後の事務の流れ》 本票の受付後、「事前調査書」（電気、ガス、水道の使用量や設備の仕様など、診断に必要な情報を記入するもの）を作成していただき、 診断機関に提出します。診断機関からの採択の結果通知の後。診断日をご連絡します。
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