栄養成分表示等に関する相談申込書

H28.10現在様式
新津保健所地域保健課（食品表示担当）宛
TEL：0250-22-5174　FAX：0250-22-5188
e-mail：[email protected]
申込日
平成　年　月　日
送信枚数
本書のみ／本書含め　枚
栄養成分表示等に関する相談申込書
※相談申込書をお送りいただく前にご確認ください
●表示について責任をもつ事業者（法人は本社）の所在地が、五泉市、阿賀町である場合に限ります。
●内容は食品表示法に基づく栄養成分表示に関すること、健康増進法（「保健機能食品制度」「特別用途食
品制度」「虚偽誇大広告等の禁止（健康増進法第31条の1）」）に関することが対象です。
●申込書を確認後、担当者から連絡します。回答には日数がかかりますので、余裕をもってご相談ください。
【相談者】
＊該当する□に✓してください
事業者名
〔個人・法人〕
所在地
〔五泉市・阿賀町〕
担当部署・担当者名
FAX：
TEL：
連絡先
e-mail：
相談方法の希望
□ 来所(希望日時等：　） □ その他(
【相談対象食品】
＊該当する□に✓してください
食品区分
□ 一般用食品　□ 業務用食品
)
□ 栄養機能食品、特定保健用食品、特別用途食品
商品名
主な原材料
商品の概要（食べ方、調理方法、販売方法などにおいて特記すべき点があればご記入ください）
【相談内容】
＊該当する□に✓してください
具体的に記入してください。書き切れない場合は、別紙を添付してくだ
さい。
添付資料
（表示案、配合表、商品画像など）
□ あり（　枚）／ □ なし
*保健所記入欄（こちらには記入しないでください）*
〔他法等： □ 食品表示法（衛生・品質）※／□ 医薬品医療機器等法／□ 景品表示法／□ その他（　）〕

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