Therapie der Skabies - Deutsches Ärzteblatt

MEDIZIN
ORIGINALARBEIT
Therapie der Skabies
Systematische Literaturübersicht von randomisierten kontrollierten Studien
Corinna Dressler, Stefanie Rosumeck, Cord Sunderkötter,
Ricardo Niklas Werner, Alexander Nast
ZUSAMMENFASSUNG
Hintergrund: Skabies ist eine ansteckende Infestationskrankheit, die durch
Haut-zu-Haut-Kontakt und unter Umständen durch kontaminiertes Material
übertragen wird. Die Infestation kennzeichnet sich durch Gänge und Papeln in
typischen Prädilektionsherden sowie durch starken Juckreiz.
Methode: Systematische Literaturübersicht zur Wirksamkeit verschiedener Antiscabiosa im Vergleich, einschließlich der Berechnung von relativem Risiko
und Konfidenzintervall.
Ergebnisse: Die Literatursuche ergab 596 Treffer, von denen anhand definierter
Ein- und Ausschlusskriterien 16 Studien eingeschlossen wurden. Bei den topischen Therapien zeigte sich Permethrin gegenüber Crotamiton und Benzylbenzoat entweder gleich oder besser wirksam. Der Vergleich von topischen zu
systemischen Therapien ergab zwischen Permethrin topisch versus Ivermectin
systemisch keinen relevanten Wirksamkeitsunterschied (7 Vergleiche ohne
Unterschied, in einem Vergleich war Permethrin besser als Ivermectin).
Benzylbenzoat topisch im Vergleich zu Ivermectin systemisch zeigte divergente
Studienergebnisse. Bei Ivermectin waren eine einmalige und zweimalige
Gabe ähnlich wirksam. In Studien, bei denen ganze Populationen mit hoher
Skabies-Prävalenz behandelt wurden, zeigte sich eine Überlegenheit von
systemischem Ivermectin gegenüber topischem Permethrin.
Schlussfolgerung: Es gibt kaum Wirksamkeitsunterschiede der skabiösen
Therapien. Nach einmaliger Gabe sind Permethrin 5 %, Crotamiton 10 % und
systemisch appliziertes Ivermectin vergleichbar wirksam. Unterschiede bestehen in der Häufigkeit und Einfachheit der Anwendung sowie bei der Eradikation
von Skabies in Populationen mit hoher Prävalenz.
►Zitierweise
Dressler C, Rosumeck S, Sunderkötter C, Werner RN, Nast A:
The treatment of scabies—a systematic review of randomized
controlled trials. Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 757–62.
DOI: 10.3238/arztebl.2016.0757
Division of Evidence-Based Medicine (dEBM), Klinik für Dermatologie, Allergologie und Venerologie,
Charité – Universitätsmedizin Berlin: Dr. Dressler, MSc, Frau Rosumeck, M.A., Dr. med. Werner,
PD Dr. med. Nast
Universitätsklinik und Poliklinik für Dermatologie und Venerologie, Universitätsklinikum Halle:
Prof. Dr. med. Sunderkötter
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 113 | Heft 45 | 11. November 2016
S
kabies ist weltweit eine häufige Hauterkrankung,
vor allem in den Entwicklungsländern, mit bis zu
130 Millionen Betroffenen (1). Durch die zunehmenden Migrationsbewegungen ist auch in Deutschland die
Skabies wieder eine häufigere (Verdachts-) Diagnose in
Praxen und Rettungsstellen geworden. Die Erkrankten
leiden vor allem an quälendem Pruritus, der in der Regel nachts besonders ausgeprägt ist (2).
Skabies wird durch die weibliche Skabiesmilbe
übertragen. Sie gräbt Gänge in die oberste Schicht der
Epidermis und legt dort Eier ab, bevor sie nach 30 bis
60 Tagen abstirbt. Aus den Eiern entwickeln sich nach
etwa zwei bis drei Wochen geschlechtsreife Milben (3).
Dieser Zeitraum ist wichtig bei der Behandlung mit
Substanzen, die nicht ovozid sind und unzureichend in
der Haut gespeichert werden. Außerhalb des Körpers
ist die Milbe in Räumen nur etwa zwei Tage lebensfähig (4).
Bei der gewöhnlichen Skabies wird die Skabiesmilbe bei genügend langem Haut-zu-Haut-Kontakt – mindestens zehn Minuten – übertragen (4). Im Falle einer
Scabies crustosa (Krustenskabies) mit Millionen von
Milben auf der Haut reichen indes kurze Kontakte mit
Patienten und kontaminierten Materialien.
Im Falle einer Ansteckung erscheinen binnen zwei
bis fünf Wochen die ersten Papeln. Sie sind gangförmig
oder kommaförmig und wenige Millimeter bis einen
Zentimeter lang. Diese befinden sich an den Prädilektionsstellen mit dünner Hornhaut, wie zum Beispiel den
Interdigitalfalten, dem Brustwarzenhof, der Nabelregion und bei Männern insbesondere dem Penisschaft. Als
Ausdruck einer zellvermittelten Immunantwort tritt eine Ekzemreaktion mit disseminierten, milbenfreien
erythematösen Papeln oder Papulovesikeln auf, die den
charakteristischen, starken Pruritus verursacht.
Durch Kratzeffekte, Verkrustung und mögliche Impetiginisation entsteht im Laufe von Wochen ein vielfältiges morphologisches Bild, das sehr unterschiedlich
ausgeprägt ist und zu bakteriellen Infektionen führen
kann. Ein weiteres Indiz für eine Skabies ist Juckreiz bei
Kontaktpersonen. Die Sicherung der Diagnose erfolgt
durch den mikroskopischen Nachweis von Milben, Eiern oder Kot aus Hautgeschabseln oder durch den Nachweis von Milben mittels eines Dermatoskopes (5).
Ein erhöhtes Risiko für Ausbrüche besteht in Einrichtungen, in denen viele Menschen eng zusammenleben. Altersheime sind besonders betroffen, weil poly-
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Foto: mauritius images
Abbildung:
Photomikros
kopische Aufnahmen von Sarcoptes
scabiei
morbide ältere Menschen aufgrund von medikamentenoder altersinduzierter Immunsuppression leichter eine
Scabies crustosa entwickeln, und weil es im Rahmen
der Pflegemaßnahmen zu häufigeren und längeren
Kontakten kommt.
Während größeren Migrationsbewegungen, wie wir
sie zurzeit erleben, ist die Prävalenz der Skabies bei den
Schutzsuchenden etwas höher als in der deutschen Allgemeinbevölkerung. Das Risiko für Ausbrüche ist allerdings gering, da die Betroffenen immunkompetent
sind und die üblichen Kontakte unter Mitbewohnern
nicht für eine Übertragung ausreichen.
Da keine Immunität gegen Skabies eintritt, sind ReInfestationen häufig, wenn nicht alle relevanten Kontaktpersonen – zum Beispiel Lebenspartner oder Familienangehörige – angemessen mitbehandelt werden.
Dagegen sind Resistenzen gegen die unten aufgeführten Antiskabiosa in Deutschland bislang nicht und ansonsten selten beschrieben worden (6).
Derzeit gebräuchliche Therapieoptionen in Deutschland sind Permethrin 5 % topisch und Benzylbenzoat
10 %/25 % topisch sowie Crotamiton 5 %/10 % topisch und Ivermectin zur systemischen Therapie (7).
Letzteres wurde im Frühjahr 2016 auch in Deutschland
zugelassen und in den Markt eingeführt (8). Es ist einfacher in der Anwendung und wurde schon 2006 von
der deutschen Leitlinie unter anderem bei Scabies curstosa empfohlen (9). Im Gegensatz zu topischen Therapien mit zum Beispiel Permethrin wirkt es nicht ovozid, soll aber in der Epidermis angereichert werden.
Dieser Review fasst die vorhandenen Daten zur
Wirksamkeit gebräuchlicher Antiskabiosa zusammen.
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Methodik
In einer systematischen Literaturübersicht wurde die
vorhandene Evidenz zur Wirksamkeit und Sicherheit
von verschiedenen Antiskabiosa im Vergleich zueinander aufgearbeitet. Die Durchführung des Reviews beruht auf der Cochrane-Methode (10).
Ein- und Ausschlusskriterien
Berücksichtigt wurden randomisierte, kontrollierte Studien, die Patienten mit Skabies eingeschlossen hatten.
Des Weiteren wurden Studien eingeschlossen, in denen
ganze Populationen mit hoher Skabies Prävalenz therapeutisch und/oder präventiv behandelt worden sind.
Es wurden Studien eingeschlossen, die topisches
Benzylbenzoat, Crotamiton, Ivermectin, Permethrin
und Schwefel sowie systemisches Ivermectin miteinander verglichen. Placebokontrollierte Studien sowie Studien, die verschiedene Darreichungsformen miteinander
verglichen, wurden nicht eingeschlossen (eTabelle 1).
Suchstrategie
Es wurden drei elektronische Datenbanken (MEDLINE,
MEDLINE In-Process, EMBASE [OvidSP], Cochrane Library [Wiley]) durchsucht (Suchstrategie)
(eKasten).
Studienauswahl
Anhand der Ein- und Ausschlusskriterien wurden Titel
und Abstract aller Treffer von zwei Autorinnen unabhängig voneinander überprüft (CD, SR). Die ausgewählten
Publikationen wurden daraufhin entsprechend der gleichen Kriterien im Volltext evaluiert. Mit Hilfe eines stanDeutsches Ärzteblatt | Jg. 113 | Heft 45 | 11. November 2016
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Studienauswahlprozess
GRAFIK
Suche (24.11.15) in EMBASE/MEDLINE/MEDLINE In-Process/Cochrane Library
Treffer n = 578
Duplikate ausgeschlossen
n = 178
Prüfung von Titel und Abstract
n = 400
Update-Suche 24.06.16/
Prüfen von Referenzlisten
Treffer n = 32
Ausschluss n = 343
sowie Treffer n = 30 von der
Update-Suche
Titel und Abstract
Einträge auf
Ein-/Ausschlusskriterien
im Volltext geprüft
n = 59
Volltexte ausgeschlossen
n = 35
Daten von n = 24 Publikationen
extrahiert
dardisierten Auswertungsformulars (MS Excel 2013)
wurden die Daten von einer Autorin extrahiert (CD) und
von einer zweiten (SR) geprüft. Unstimmigkeiten wurden durch Diskussionen mit Hilfe des dritten Autors
(RNW) geklärt (Grafik).
Statistische Analyse
Die extrahierten Daten wurden mit Review Manager
analysiert (11). Eine Darstellung der Behandlungseffekte bei dichotomen Variablen erfolgte durch die Berechnung des Relativen Risikos (RR) mit einem gewählten Konfidenzintervall von 95 % (95-%-KI). Die
Berechnung im Review-Manager-Programm basiert
auf der Mantel-Haenszel-Methode (M-H).
Studien, welche die gleichen Behandlungsoptionen
evaluierten, wurden auf klinische Vergleichbarkeit sowie auf statistische Heterogenität (I²) geprüft, um die
Möglichkeit des Poolens zu erwägen. Bei statistischer
Heterogenität ab einem I² ≥ 20 % waren Sensitivitätsanalysen geplant und ab einem I² von 80 % wurde nicht
gepoolt (10).
Bewertung der methodischen Studienqualität
Alle eingeschlossenen Studien wurden mit Hilfe des
Cochrane Risk of Bias (RoB) Assessment Tools (10)
hinsichtlich der Risiken einer Verzerrung der Ergebnisse geprüft. Das potenzielle Risiko einer Überschätzung
des Effektes jeder Studie wurde in die Diskussion eingebracht.
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 113 | Heft 45 | 11. November 2016
Ergebnisse
Die Literatursuche vom 24. November 2015 ergab 578
Treffer. Es wurden 178 Dubletten entfernt und nach
Sichtung von 400 Titeln/Abstracts wurden 57 Volltexte
gemäß der Ein- und Ausschlusskriterien evaluiert. Eine
Liste der 35 ausgeschlossenen Studien inklusive Ausschlussgrund und Referenz befindet sich in der eTabelle 2. Die letzte Aktualisierung der Suche erfolgte am
24. Juni 2016 (Autoalerts), die 32 zusätzliche Treffer
lieferte.
In den Review wurden 16 Publikationen eingeschlossen (eTabelle 3), welche sechs Therapievergleiche unterschiedlicher Wirkstoffe beziehungsweise verschiedener Anwendungshäufigkeiten oder Zusammensetzungen berichteten.
Zudem wurden acht weitere Studien identifiziert,
die zwar den Einschlusskriterien entsprachen, jedoch aufgrund fraglicher inhaltlicher Validität separat berichtet werden (eTabelle 4).
Die einzelnen Vergleiche werden in der Tabelle
vereinfacht zusammengefasst, so dass für jeden Therapievergleich jeweils nur das niedrigste relative Risiko
mit 95-%-KI und das höchste relative Risiko mit
95-%-KI abgebildet wird.
Für eine detaillierte Beschreibung der Studienergebnisse einschließlich der Ergebnisse zur Sicherheit der
Therapien sowie ausgewählte Forrest Plots verweisen
wir auf eStudienteil: Ergebnisse aller eingeschlossenen
Studien.
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TABELLE
Übersicht über die verschiedenen Therapievergleiche; Abbildung des niedrigsten und des höchsten errechneten Effektschätzers (RR) mit Konfidenzintervall [95-%-KI] (Endpunkte: Abheilung, Heilung, Reduktion) sowie die Anzahl der Studien
Interventionen im Vergleich
Ergebnis nach 2 Wochen
RR [95-%-KI]
Ergebnis nach 4 Wochen
RR [95-%-KI], Studienzahl
2,33 [0,98; 5,55]
1,11 [1,00; 1,24] und
1,50 [1,16; 1,94]
2 Studien
topische Therapien
Permethrin topisch vs. Crotamiton topisch (12, 13)
Ivermectin topisch vs. Permethrin topisch (14)
Schwefel vs. Benzylbenzoat (15)
Schwefel vs. Schwefel (8 %/10 % in einmaliger, dreitägiger und
dreinächtlicher Anwendung) (16)
Benzylbenzoat vs. Permethrin (17)
–
0,99 [0,96; 1,02]
1,07 [0,99; 1,15]
–
1,72 [1,24; 2,38] bis
1,78 [1,29; 2,44]
1 Studie, 3 Arme
2,14 [1,41; 3,23] bis
2,28 [1,53; 3,41]
1 Studie, 3 Arme
0,95 [0,83; 1,09]
–
0,80 [0,52; 1,21] bis
1,40 [1,13; 1,72]
5 Studien
1,01 [0,98; 1,04] bis
1,11 [0,92;1,33]
4 Studien
topische Therapien im Vergleich zur systemischen Therapie
Permethrin topisch vs. Ivermectin systemisch (14, 17–21)
Ivermectin topisch vs. Ivermectin systemisch (14)
Ivermectin systemisch vs. Benzylbenzoat (BB) (17, 22–25)
–
1,01 [0,98; 1,04]
0,36 [0,22; 0,57] bis
2,43 [0,74; 7,99]
4 Studien
0,45 [0,34; 0,60] bis
1,93 [1,31; 2,85]
4 Studien
–
0,97 [0,85; 1,12]
systemische Therapien im Vergleich
Ivermectin systemisch vs. Ivermectin systemisch
(einmalige vs. zweimalige Gabe) (20)
Therapie und Prävention (Behandlung aller Inselbewohner; Waisenhausbewohner; jeweils eine RCT)
Permethrin 1 × Behandlung aller Betroffenen vs. Permethrin 1 × an alle Inselbewohner
und 2 × an alle Betroffenen (26)
1 Jahr: 0,96 [0,92; 1,02]
Permethrin 1 × Behandlung aller Betroffenen vs. Ivermectin oral an alle Inselbewohner (26)
1 Jahr: 0,86 [0,82; 0,89]
Permethrin 1 × an alle Inselbewohner und 2 × an alle Betroffenen vs. Ivermectin oral 1 × an alle
Inselbewohner (26)
1 Jahr: 0,83 [0,80; 0,86]
Schwefel 10%iger Cold Cream vs. Schwefel 10 % + Salizylsäure 1 % – Behandlung aller
Waisenhausbewohner (27)
10 Tagen: 1,13 [0,97; 1,33]
* gepoolte Daten; 1 ×, einmalig Gabe; 2 ×, zweimalig Gabe; 95-%-KI, 95-%-Konfidenzintervall; RCT, randomisierte kontrollierte Studie;
RR, relatives Risiko; vs., versus; – nicht zutreffend
Aufgrund der statistischen Heterogenität (I² > 80 %)
sowie der klinischen Heterogenität der Studien war es
nur einmal möglich, Ergebnisse zusammenzufassen. Es
bestehen Unterschiede im Studiendesign und/oder im
Behandlungsschema und/oder in der Definition der Ergebnisparameter (eTabelle 3).
Zum Vergleich von topischen Therapien untereinander ist zu sagen: Permethrin zeigte sich bei einmaliger
Gabe nach zwei Wochen in der Wirksamkeit gegenüber
Crotamiton vergleichbar, nach vier Wochen war es Crotamiton gegenüber überlegen (12). Bei zweimaliger
Gabe zeigte sich nach vier Wochen keines der Medikamente überlegen (13).
Im Vergleich von Ivermectin topisch mit Permethrin
topisch bezüglich der Wirksamkeit zeigte sich keines
der Medikamente überlegen.
Es konnte auch kein Unterschied in der Wirksamkeit
von Schwefel gegenüber Benzylbenzoat festgestellt
werden. Lediglich die dreimalige Behandlung mit
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Schwefel war der einmaligen Behandlung mit Schwefel überlegen, aber die mögliche Reizung der Haut, der
Geruch von Schwefel sowie die Anwendungshäufigkeit
schränken den Einsatz ein.
Zudem konnten Studien zu drei Vergleichen von topischen mit systemischen Therapien eingeschlossen
werden. Insgesamt sechs Studien liefern Ergebnisse
nach zwei und/oder vier Wochen zur Wirksamkeit von
topischem Permethrin gegenüber systemischem Ivermectin. Die Wirksamkeit war vergleichbar, wobei sich
die Studien unter anderem in der Definition des Studienendpunktes unterscheiden. Die Berichterstattung in
Bezug auf die Häufigkeit von Behandlungswiederholung war unzureichend.
Fünf Studien untersuchten die Wirksamkeit von
Benzylbenzoat topisch gegenüber Ivermectin systemisch. Es zeigte sich im Vergleich ein divergentes Bild,
so dass keine abschließende Beurteilung möglich ist
(eStudienteil).
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 113 | Heft 45 | 11. November 2016
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Auch Ivermectin topisch zeigte sich in der Wirksamkeit gegenüber Ivermectin systemisch vergleichbar, jedoch konnte nur eine Studie eingeschlossen werden.
Zur Behandlung von Mischpopulationen – bestätigter Skabiesbefall und präventive Behandlung des Umfelds – konnten zwei Studien eingeschlossen werden.
Kein Unterschied zeigte sich in der Wirksamkeit von
verschiedenen schwefelhaltigen Medikamenten. Hingegen war Ivermectin systemisch in der Gemeinschaftsversorgung der Regel- sowie der Gemeinschaftsversorgung mit Permethrin nach zwölf Monaten
überlegen.
Risiko für Bias – Bewertung
Das Risiko einer Verzerrung der Ergebnisse wurde bei
14 Studien als ‚unklar‘ und bei zwei Studien (12, 20)
als „gering“ eingestuft (eGrafik). Das Vertrauen in die
Ergebnisse der ausgewählten Studien ist daher für alle
Vergleiche ähnlich.
Ein Publikationsbias kann nicht ausgeschlossen werden, da nicht nach unpublizierten Studien oder nicht in
Studienregistern recherchiert worden ist. Experten wurden diesbezüglich nicht befragt.
Diskussion
In den eingeschlossenen 16 Studien zeigten sich kaum
Wirksamkeits- oder Verträglichkeitsunterschiede. Es
zeigten sich Crotamiton und Permethrin als vergleichbar in der Wirksamkeit sowie auch Permethrin topisch
und Ivermectin systemisch. Trotz der fehlenden ovoziden Wirkung einer einmaligen Ivermectin-Gabe wurde
in den meisten Studien nach zwei Wochen eine vergleichbare Wirksamkeit gegenüber einer einmaligen
Anwendung von topischen ovoziden Präparaten, wie
zum Beispiel Permethrin, festgestellt.
Allerdings unterschieden sich die Behandlungsschemata sowie die Definition der jeweiligen Studienendpunkte in allen eingeschlossenen Studien maßgeblich.
Im Vergleich von beispielsweise Benzoylbenzoat mit
Ivermectin, ergab sich ein divergentes Bild, welches
keine finale Bewertung möglich macht.
Kritisch zu erwähnen ist die Nichtberücksichtigung
eines russischen Artikels aus Kostengründen. Die Studie sowie die acht Studien mit fraglicher Validität haben vermutlich keinen beziehungsweise einen nicht zu
benennenden Einfluss auf die Gesamtaussage des Reviews.
Die Frage zur Notwendigkeit der Wiederholung der
Therapie ist anhand der eingeschlossenen Studien nicht
eindeutig zu beantworten. Es gibt keine ausreichende
Anzahl von Studien zu dieser Fragestellung und zudem
erfolgt oftmals eine unzureichende Berichterstattung in
Hinblick auf erfolgte Therapiewiederholungen.
Wiederholte Behandlungen sind zur Sicherstellung
der Wirksamkeit unter bestimmten Bedingungen empfehlenswert, um eine mögliche Infektionskette zu unterbrechen. Wiederholte Behandlungen werden insbesondere empfohlen bei Scabies crustosa, bei ausgedehnter
Skabies mit vielen gangartigen Papeln, bei immunsupprimierten Patienten, bei Zweifeln an einer konsequent
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 113 | Heft 45 | 11. November 2016
durchgeführten ersten Behandlung und bei Skabiesausbrüchen in Heimen und in Situationen, in denen
mehrere Personen betroffen sind (5).
Bei der Behandlung großer Populationen mit hoher
Skabies-Prävalenz erscheint die systemische Gabe von
Ivermectin der topischen Therapie überlegen (26).
Wenn große Patientengruppen behandelt werden, sind
auch Aspekte der Praktikabilität bedeutsam. Eine einmalige orale Tabletteneinnahme ist im Gegensatz zum
fachgerechten Auftragen einer Creme am gesamten
Körper deutlich einfacher umsetzbar. Dies ist auch in
Hinblick auf eine erhöhte Reinfestationsgefahr bei Unterbringungen auf engem Raum mit Körperkontakt bedeutungsvoll.
Die Behandlung von Kontaktpersonen ist von Bedeutung, damit die Therapie auf Dauer erfolgreich ist
(2, 5). Im Regelfall sollten Kontaktpersonen zum Beispiel innerhalb der Familie oder der Wohngemeinschaft
mitbehandelt werden, empfiehlt die Leitlinie.
In der deutschen Leitlinie wird für die gewöhnliche
Skabies Permethrin empfohlen (5), da es lokal appliziert und in der Regel nur einmal angewendet werden
muss. Aus unseren Ergebnissen lässt sich bezüglich der
Wirksamkeit keine Präferenz für Permethrin oder Crotamiton ableiten – Crotamiton stellt nach unserer Analyse eine potenzielle Alternative dar. In der Leitlinie
wird es pragmatisch als Therapie der zweiten Wahl bei
Säuglingen, Schwangeren und Stillenden empfohlen
(5). Studien für diese Patientengruppen gibt es nicht.
Die deutsche Leitlinie empfiehlt, dass nach Abschluss
der ersten Behandlung Kinder wieder in die Schule und
Erwachsene zur Arbeit gehen.
Kontrolluntersuchungen auf neu aufgetretene Skabies-verdächtige Effloreszenzen sollten zwei Wochen
und bis mindestens vier bis sechs Wochen nach Therapie
(Abschluss eines Zyklus der Milben) erfolgen. Wenn 14
Tage (oder später) nach Therapie noch Zeichen einer aktiven Infestation bestehen – zum Beispiel verifiziert
durch neue gangartige Papeln, mikroskopischer oder
dermatoskopischer Nachweis von lebenden Skabiesmilben – sollte die Therapie ebenfalls wiederholt werden.
KERNAUSSAGEN
● Permethrin 5 %, Crotamiton 10 % und systemisches Ivermectin sind nach
einmaliger Gabe hinsichtlich ihrer Wirksamkeit vergleichbar.
● Bei der präventiven sowie therapeutischen Behandlung einer ganzen
Inselpopulationen in einem Endemiegebiet zeigte sich Ivermectin 0,2 mg/kg
Körpergewicht gegenüber einer Behandlung mit Permethrin 5 % überlegen.
● Bei allen untersuchten Medikamenten traten nur selten unerwünschte
Ereignisse auf.
● Die untersuchten Therapien unterschieden sich im Hinblick auf die
Anwendungshäufigkeiten.
● Bei vergleichbarer Wirksamkeit leiten Aspekte der Praktikabilität, insbesondere
Anwendungsfrequenz und Art der Applikation, die Auswahl der Therapie.
761
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Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.
18. Mushtaq A, Khurshid K, Suhail Pal S: Comparison of efficacy and
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scabies. J Pak Assoc Derma 2010; 20: 227–31.
Manuskriptdaten
eingereicht: 11. 5. 2016, revidierte Fassung angenommen: 6. 10. 2016
19. Saqib M, Malik LM, Jahangir M: A comparison of efficacy of single
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scabies. J Pak Assoc Derma 2012; 22: 45–9.
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Anschrift für die Verfasser
Dr. Corinna Dressler, MSc
Division of Evidence-Based Medicine (dEBM)
Klinik für Dermatologie
Charité – Universitätsmedizin Berlin
Charitéplatz 1, 10117 Berlin
[email protected]
Zitierweise
Dressler C, Rosumeck S, Sunderkötter C, Werner RN, Nast A: The treatment
of scabies—a systematic review of randomized controlled trials.
Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 757–62. DOI: 10.3238/arztebl.2016.0757
@
The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de
Zusatzmaterial
Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit4516 oder über QR-Code
eTabellen, eGrafik, eKasten, eStudienteil
www.aerzteblatt.de/16m0757 oder über QR-Code
Berichtigung
In dem Beitrag „Vom Tattoostudio in die Notaufnahme“ von Jungmann et al. in Heft 40/2016 ist auf der Seite 672
eine Zahlenangabe nicht korrekt. Es heißt fälschlicherweise: „Schätzungsweise 120 000 Millionen Menschen in
Nordamerika und Europa sind tätowiert“. Richtig ist: „Schätzungsweise 120 Millionen Menschen in Nordamerika
und Europa sind tätowiert.“
MWR
762
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 113 | Heft 45 | 11. November 2016
MEDIZIN
Zusatzmaterial zu:
Therapie der Skabies
Systematische Literaturübersicht von randomisierten kontrollierten Studien
Corinna Dressler, Stefanie Rosumeck, Cord Sunderkötter,
Ricardo Niklas Werner, Alexander Nast
Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 757–62. DOI: 10.3238/arztebl.2016.0757
eLITERATUR
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Deutsches Ärzteblatt | Jg. 113 | Heft 45 | 11. November 2016 | Zusatzmaterial
MEDIZIN
eTABELLE 1
PICO-Schema
PICO
Beschreibung
Patienten
– Erwachsene und Kinder mit Skabies
– Massenbehandlung (Mix Prävention und
Behandlung)
Intervention
– Permethrin topisch
– Ivermectin topisch oder systemisch
– Crotamiton topisch
– Schwefel topisch
– Benzylbenzoat topisch
Vergleichsintervention
– eine der genannten Interventionen
Zielgröße
– ein in der Studie definierter Endpunkt in Bezug auf
die Abheilung von Skabiesläsionen o. ä. nach 2–4
Wochen beziehungsweise ein beliebiger Zeitraum
bei Massenbehandlungsstudien
PICO, „patients, intervention, comparison, outcome“
o. ä., oder ähnlich
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III
MEDIZIN
eKASTEN
Suchstrategie für die Datenbank MEDLINE
1. exp Scabies/
2. scabies.ab,ti.
3. 1 or 2
4. Randomized Controlled Trials as Topic/
5. randomized controlled trial/
6. Random Allocation/
7. Double-Blind Method/
8. Single Blind Method/
9. clinical trial/
10. clinical trial, phase I.pt.
11. clinical trial, phase II.pt.
12. clinical trial, phase III.pt.
13. clinical trial, phase IV.pt.
14. controlled clinical trial.pt.
15. randomized controlled trial.pt.
16. multicenter study.pt.
17. clinical trial.pt.
18. exp Clinical Trials as topic/
19. 4 or 5 or 6 or 7 or 8 or 9 or 10 or 11 or 12 or 13 or 14 or 15 or 16 or 17 or 18
20. (clinical adj trial$).tw.
21. ((singl$ or doubl$ or treb$ or tribl$) adj (blind$3 or mask$3)).tw.
22. Placebos/
23. placebo$.tw.
24. randomly allocated.tw.
25. (allocated adj2 random$).tw.
26. 20 or 21 or 22 or 23 or 24 or 25
27. 19 or 26
28. case report.tw.
29. letter/
30. historical article/
31. 28 or 29 or 30
32. 27 not 31
33. 3 and 32
IV
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 113 | Heft 45 | 11. November 2016 | Zusatzmaterial
MEDIZIN
eTABELLE 2
Ausgeschlossene Volltexte
Erstautor & Jahr, (Quelle)
Ausschlussgrund
k. A. 2009 (e1)
keine Abstracts zum Thema Skabies eingeschlossen
Abedin 2007 (e2)
keine RCT
Alrawashdeh 2013 (e3)
keine RCT
Amerio 2003 (e4)
kein relevanter Vergleich
Asad 2011 (e5)
über Deutschen Leihverkehr nicht verfügbar, Kontaktdaten unbekannt
Asad 2014 (e6)
über Deutschen Leihverkehr nicht verfügbar, Kontaktdaten unbekannt
Ayaz 2011 (e7)
kein relevanter Vergleich
Azulay 1975 (e8)
kein relevanter Vergleich
Banez 1999 (e9)
kein relevanter Vergleich
Biele 2006 (e10)
kein relevanter Vergleich
Burgess 1986 (e11)
keine RCT
Camasmie 1984 (e12)
kein relevanter Vergleich
Castillo 2013 (e13)
kein relevanter Vergleich
Daneshhpajooh 1999 (e14)
kein relevanter Vergleich
Dourmishev 1998 (e15)
keine RCT
Goldust 2014 (e16)
kein relevanter Vergleich
Goldust 2013 (e17)
kein relevanter Vergleich
Gupta 1981 (e18)
keine RCT
Henderson 1992 (e19)
keine RCT
Kenawi 1993 (e20)
keine RCT
Landegren 1979 (e21)
kein relevanter Vergleich
Mohamed 1993 (e22)
nur Abstract – Daten unzureichend
Mozgunov 1978 (e23)
russisch
Neto 1984 (e24)
über Dt. Leihverkehr nicht verfügbar, Kontaktdaten unbekannt
Oladimeji 2005 (e25)
über Dt. Leihverkehr nicht verfügbar, Kontaktdaten unbekannt
Oyelami 2009 (e26)
kein relevanter Vergleich
Panja 1969 (e27)
keine RCT
Rahman 2015 (e28)
kein relevanter Vergleich
Rohatgi 2013 (e29)
nur Abstract – Daten unzureichend
Saeedi 2015 (e30)
kein relevanter Vergleich
Schenone 1986 (e31)
kein relevanter Vergleich
Srinivas 1996 (e32)
kein relevanter Vergleich (Darreichungsform)
Sule 2007 (e33)
keine RCT
Tausch 1999 (e34)
gleicher Wirkstoff in gleicher Konzentration
Wankhade 2013 (e35)
nur Abstract – Daten unzureichend
„Kein relevanter Vergleich“ bezieht sich auf Vergleiche, die im PICO nicht enthalten waren
(zum Beispiel nicht eingeschlossene Medikamente).
RCT, randomisierte kontrollierte Studie
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V
VI
Intervention
Anzahl
der randomisierten
Probanden
Einschlusskriterien
und Diagnose
50
Crotamiton
10-% -Creme,
einmalige Behandlung über
Nacht (KA)
48
Permethrin 5-%- 48
Creme, einmalige Behandlung
über Nacht (KA)
Crotamiton
50
10 % topisch an
2 aufeinanderfolgenden
Nächten
Permethrin 5 %
topisch an 2
aufeinanderfolgenden Nächten
Kinder von 2 M bis 5 Lj;
Skabiesdiagnose, lebende
Milben an mindestens einer Körperstelle
klinische Diagnose (mikroskopischer Nachweis der
Milbe)
Bachewar
(2009)
Indien
(17)
34
Ivermectin oral
0,2 mg/kg, einmalige Dosis
BB-25-%-Lotion 35
an zwei aufeinanderfolgenden Abenden
34
Permethrin
5-%-Creme
über Nacht
Patienten mit neu diagnostizierter Skabies, über 12
Lj, Einschluss bei mindestens 3 der folgenden 5 Kriterien: Kontakt mit einem
Skabies-Patienten, nächtlicher Juckreiz, positive Familienanamnese, Vorhandensein von klassischen
Milbengängen bei der klinischen Untersuchung, Vorhandensein typischer Skabiesläsionen wie Papeln,
Knötchen oder Bläschen
Permethrin topisch versus Ivermectin systemisch
Taplin
(1990)
Panama
(12)
Amer
(1992)
Ägypten
(13)
Permethrin topisch versus Crotamiton topisch
Erstautor
Jahr
Land
Quelle
Studiencharakteristika der 16 eingeschlossenen RCTs
eTABELLE 3
2W
4 W + bis zu
3 W Permethrin
5-%-Creme
bei Therapieversagen
4W
Dauer
der Studie
k. A.
< 50: 29
50–100: 15
> 100: 4
< 50: 29
50–100: 17
> 100: 2
k. A.
Schweregrad
(Läsionen: n)
12 – 41
(84 %)
2,5 ± 1,8
2,6 ± 1,8
k. A.
Alter
(Jahre)
12 (34,3 %)
16 (47,1 %)
12 (35,3 %)
30 (62,5 %)
24 (50,0 %)
k. A.
Geschlecht
(Frauen
n; %)
keine neuen
Läsionen
vollständige
Abheilung aller
Läsionen
vollständige
Abheilung aller
Läsionen
Studienendpunkt
23/25
27/27
27/28
6/47
14/47
n. z.
Ergebnis
nach
2 Wochen
stationäre Patienten; unklar ob Kontaktpersonen
auch behandelt wurden;
Ganzkörperbehandlung;
3. Studienarm (Lindane)
nicht ausgewertet
Kommentare
n. z.
alle Patienten erhielten
BB-25-%-Lotion für ihre
Familienmitglieder und
enge Kontaktpersonen;
topische Ganzkörperbehandlung
Ganzkörperbehandlung;
nur Kinder einer abgelegenen Insel wurden eingeschlossen; 65/96 Kindern
mit Zweitinfektion zu Studienbeginn; 1 LTF je Studi28/47
engruppe; Familienangehörige wurden mit Perme10 Kinder
waren erthrin 5-%-Creme behanneut behan- delt; Studienpersonal bedelt worden nutzte in ca. 50 % der Patienten sterile Pinzetten,
um die Milben von der
Haut zu entfernen
42/47
44/50
49/50
Ergebnis
nach
4 Wochen
MEDIZIN
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Deutsches Ärzteblatt | Jg. 113 | Heft 45 | 11. November 2016 | Zusatzmaterial
Ivermectin
40
0,2 mg/kg oral,
einmalige Dosis
(PA, überwacht)
45
105
Ivermectin
1-%-Lotion,
einmalige Anwendung an
den betroffenen
Stellen für
mindestens 8 h
(PA)
Permethrin 5-%Creme, einmalige Anwendung
über Nacht (PA)
105
Ivermectin oral
0,2 mg/kg; einmalige Dosis
(PA)
Usha
(2000)
Indien
(21)
105
Permethrin
5-%-Creme;
einmalige
Anwendung für
mindestens 8 h
(PA)
Chhaiya
(2012)
Indien
(14)
Anzahl
der randomisierten
Probanden
Intervention
Erstautor
Jahr
Land
Quelle
Dauer
der Studie
> 5 Lj; Skabiesdiagnose
(Eier, Larven, Milben, fäkales Material unter dem
Lichtmikroskop oder Vorhandensein von mindestens 3 der folgenden klinischen Kriterien, unabhängig bestätigt von 2 Ärzten:
(1) Vorhandensein von Milbengängen, (2) Vorhandensein von Skabiesläsionen an den Prädilektionsstellen, (3) nächtlicher
Juckreiz, (4) positive Familienanamnese ähnlicher
Leiden; im letzten Monat
keine Skabiestherapie
2M
5–80 Lj; klinisch diagnosti- 3 W + Therazierte Skabies: 1. Vorhan- piewechsel
densein typischer Skabies- zu Permeläsionen wie Papeln, Knöt- thrin 5 % an
chen oder Bläschen an
W 4 bei
den Prädilektionsstellen, 2. Therapiever
Vorhandensein klassischer sagern
Milbengänge bei der klinischen Untersuchung, 3.
nächtlicher Juckreiz, 4. positive Familienanamnese
oder ähnliche Symptome
bei Kontaktpersonen, 5.
mikroskopisch gesicherte
Skabies (Eier, Larven, Milben oder fäkales Material);
Patienten mit negativer mikroskopischer Untersuchung wurden basierend
auf den klinischen Kriterien
eingeschlossen, mindestens 3 von 4 Einschlusskriterien müssen erfüllt sein
(Einschlusskritierien 2–5);
im letzten Monat keine topische Skabiestherapie
Einschlusskriterien
und Diagnose
schwer: 12,5 %
moderat:
60,0 %
mild: 27,5 %
schwer: 8,9 %
moderat:
51,1 %
mild: 40,0 %
schwer:16,8 %
moderat:
40,6 %
mild: 38,6 %
kein: 4 %
schwer: 19 %
moderat: 39 %
mild: 38 %
kein: 4 %
schwer: 13,1 %
moderat:
36,4 %
mild: 46,5 %
kein: 4 %
Schweregrad
(Läsionen: n)
21,28 ±
13,44
22,4 ±
12,6
22,52 ±
12,69
21,97 ±
13,26
23,40 ±
13,55
Alter
(Jahre)
14 (35 %)
12 (26,7 %)
46 (43,8 %)
47 (44,8 %)
47 (44,8 %)
Geschlecht
(Frauen
n; %)
klinische Verbesserung der
Läsionen, keine
neuen Läsionen
klinische
Heilung
Studienendpunkt
28/40
erneut
behandelt:
12
44/45
erneut
behandelt:
1
100 %
n?
63 %
n?
99 %
n?
Ergebnis
nach
2 Wochen
38/40
45/45
101/101
99/100
99/99
Ergebnis
nach
4 Wochen
Familienkontakte wurden
wie der jeweilige Studienpatient behandelt
topische Ganzkörperbehandlung; begleitend
Antihistaminika: Hydroxyzine oral 10 mg oder 25
mg BID für alle Patienten
in W 1, danach im Fall von
moderatem bis schwerem
Juckreiz
Kommentare
MEDIZIN
VII
VIII
Sharma
(2011)
Indien
(20)
Permethrin
5-%-Lotion für
10–12 h (PA)
Saqib
(2012)
Pakistan
(19)
60
Anzahl
der randomisierten
Probanden
Ivermectin oral
0,2 mg/kg an
T1 & T15 , vor
dem Frühstück,
+ PlaceboCreme (T1)
abends (PA)
Ivermectin oral
0,2 mg/kg, einmalige Dosis,
vor dem Frühstück, PlaceboCreme abends
(T1), PlaceboTablette (T15)
(PA)
40
40
Permethrin
40
5-%-Creme, einmalige Anwendung abends
(T1) + Placebo
Tabletten (T1
und 15) vor dem
Frühstück (PA)
Ivermectin
60
0,2 mg/kg oral,
einmalige Dosis
(PA, überwacht)
Intervention
Erstautor
Jahr
Land
Quelle
2W
Dauer
der Studie
> 5 Lj und/oder > 15 kg,
4W
diagnostizierte Skabies
(Eier, Larven, Milben/
Milbenrückstände oder
Kotballen unter dem Lichtmikroskop in den Abschabungen mehrerer repräsentativer oder verdächtiger Hautveränderungen in
10 % KOH) und/oder das
Auftreten von mindestens
3 der folgenden Kriterien:
(a) Vorhandensein von Milbengängen, (b) Vorhandensein von Skabiesläsionen an den Prädilektionsstellen, (c) nächtlicher
Juckreiz, (f) positive Familienanamnese für ähnliche
Beschwerden; im letzten
Monat keine Skabizide
oder topische Steroiden
bestätigte Skabiesdiagnose (Nachweis von Milbengängen durch Tintenmethode und mikroskopischer
Nachweis der Sarcoptes
scabiei Milbe in irgendeinem Entwicklungsstadium
oder ihrer Exkremente),
18–60 Lj, im letzten Monat
keine topischen oder systemischen Skabizide
Einschlusskriterien
und Diagnose
schwer: 69,2 %
moderat:
30,8 %
mild: 0 %
schwer: 72,5 %
moderat:
27.5 %
mild: 0 %
schwer: 65 %
moderat: 35 %
mild: 0 %
Juckreiz:
schwer: 16,7 %
moderat:
53,3 %
mild: 30 %
Juckreiz:
schwer: 10 %
moderat: 70 %
mild: 20 %
Schweregrad
(Läsionen: n)
23,53 ±
12,73
23,40 ±
11,03
21,38 ±
13,17
31,45 ±
12,78
29,45 ±
9,72
Alter
(Jahre)
16 (40,0 %)
11 (27,5 %)
21 (52,5 %)
k. A.
Geschlecht
(Frauen
n; %)
≥ 50 % Verbesserung in der
Anzahl der
Läsionen
Heilung
Studienendpunkt
36/39
38/40
37/38
40/60
40/60
Ergebnis
nach
2 Wochen
36/39
36/40
38/38
n. z.
Ergebnis
nach
4 Wochen
topische Ganzkörpertherapie (vom Hals abwärts);
alle Familienkontakte erhielten Permethrin 5 %
Creme zur einmaligen
Anwendung über Nacht.
topische Ganzkörpertherapie (Hals bis Fuß); in W 1
erhielten alle Patienten vor
dem Schlafengehen Antihistaminika; Kontaktpersonen beider Gruppen wurden zur selben Zeit mit der
selben Therapie behandelt
wie der Studienpatient
(Kinder unter 5 Lj, schwangere oder stillende Frauen
erhielten 5 bis 10 % Sulfursalbe).
Kommentare
MEDIZIN
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 113 | Heft 45 | 11. November 2016 | Zusatzmaterial
Romani
(2015)
Fidschi
(26)
Permethrin
5-%-Creme
einmalige Anwendung über
Nacht für 12 h
Mushtaq
(2010)
Pakistan
(18)
42 Patienten
beendeten
die Studie
Anzahl
der randomisierten
Probanden
803
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 113 | Heft 45 | 11. November 2016 | Zusatzmaterial
Ivermectin
716 (93 er0,2 mg/kg oral
hielten Perfür alle, einmali- methrin)
ge Dosis (bei
Skabies zu Studienbeginn
zweite Dosis an
T 7–14) unter
Aufsicht
Permethrin an
532
alle, einmalige
Dosis (bei Skabies zu Studienbeginn zweite
Dosis an T
7–14) für
8–24 h (PA, mit
bzw. ohne Aufsicht)
Permethrin an
alle Betroffenen
und ihre Kontaktpersonen,
einmalige Anwendung
Ivermectin
44 Patienten
0,2 mg/kg oral, beendeten
einmalige Dosis die Studie
Intervention
Erstautor
Jahr
Land
Quelle
3 vorher festgelegte Inselgemeinschaften wurden zu
den 3 Behandlungsoptionen randomisiert; alle Einwohner konnten an der
Studie teilnehmen und
wurden je nach Behandlungsgruppe therapiert
2–60 Lj; diagnostizierte
Skabies
Einschlusskriterien
und Diagnose
12 M
6M
Dauer
der Studie
schwer: 10,9 %
moderat:
29,1 %
mild: 60 %
schwer: 17,1 %
moderat: 32 %
mild: 50,9 %
schwer: 5,8 %
moderat:
24,8 %
mild: 69,4 %
k. A.
Schweregrad
(Läsionen: n)
Median
(IQR):
24 (8–44)
Median
(IQR):
25 (8–47)
Median
(IQR):
22 (8–44)
k. A.
Alter
(Jahre)
331 (46,2 %)
258 (48,5 %)
398 (49,6 %)
24 (54,5 %)
20 (45,5 %)
Geschlecht
(Frauen
n; %)
Anzahl der Patienten mit Skabies Diagnose
nach 12 Monaten
Heilung (keine
Läsionen)
Studienendpunkt
11/587
71/449
140/746
24/44
20/42
Ergebnis
nach
2 Wochen
35/44
37/42
Ergebnis
nach
4 Wochen
topische Ganzkörpertherapie (Hals bis Fuß); in der
Ivermectin-Gruppe erhielten Kinder < 15 kg,
Schwangere/ stillende
Frauen, Personen mit neurologischen Erkrankungen,
Personen, die Cytochrom
P-450-Induktoren oder -Inhibitoren einnehmen, Permethrin-Creme anstatt
Ivermectin
topische Ganzkörpertherapie; Angabe zu Geschlecht
in der Tabelle verdreht; 14
LTF entspricht Anzahl der
nichtgeheilten Patienten
nach 4 Wochen
Kommentare
MEDIZIN
IX
X
Intervention
Anzahl
der randomisierten
Probanden
Einschlusskriterien
und Diagnose
Brooks
(2002)
Vanuatu
(24)
Ly (2009)
Senegal
(25)
48
BB 12,5 %
2-malige Behandlung im
24h-Intervall
(PA)
37 (am Nachbeobachtungszeitpunkt)
43 (am Nachbeobachtungszeitpunkt)
BB 10 %, einmalige Anwendung (EA)
Ivermectin
0,2 mg/kg oral,
einmalige Dosis
(KA)
Ivermectin oral 65
0,15–0,2 mg/kg,
einmalige Dosis
„single dose“
(PA)
68
BB 12,5 %, einmalige Anwendung für 24 h
(PA)
BB versus Ivermectin systemisch
Kinder von 0,5–14 bzw.
15 Lj; Skabiesdiagnose
(typische Läsionen: Milbengang, intakte papulovesikuläre Läsionen oder
wundgeriebene, verkrustete Läsionen); keine Skabiesbehandlung in den
letzten 2 M
5–65 Lj, ≥ 15 kg, Juckreiz
an ≥ 3 deutlichen Körperstellen, charakteristische
Skabiesläsionen (d. h.
Bläschen, Papeln, Knötchen oder Pusteln) an ≥ 3
Prädiletionsstellen der
Skabies (d. h. Interdigitalfalten an Händen,
Ellbogen, Handgelenken,
Gesäß, Achselhöhlenfalten, Brustwarze und Areola
bei Frauen, externe Genitalien bei Männern); keine
Skabiesbehandlung bis
1 M vor Konsultation
siehe oben: Chhaiya (2012) (14), Sharma (2011) (20)
Permethrin topisch versus Ivermectin topisch
siehe oben: Chhaiya (2012) (14)
Ivermectin topisch vs. Ivermectin systemisch
siehe oben: Sharma (2011) (20)
Ivermectin systemisch versus Ivermectin systemisch
Erstautor
Jahr
Land
Quelle
3W
4W+2W
(Therapieversager der
Ivermectinoder BBGruppe mit
einmaliger
Anwendung
erhielten eine
2. Anwendung, Therapieversager
der BB-Gruppe mit zweimaliger Anwendung erhielten Ivermectin)
Dauer
der Studie
Anzahl der
Läsionen:
50,7 ± 29,1
Anzahl der
Läsionen:
44,9 ± 31,9
Anzahl betroffener Stellen (n
Patienten):
≤ 5 n = 31
≥ 6 n = 34
Anzahl betroffener Stellen (n
Patienten):
≤ 5 n = 30
≥ 6 n = 18
Anzahl betroffener Stellen (n
Patienten):
≤ 5 n = 41
≥ 6 n = 27
Schweregrad
(Läsionen: n)
W3:
5,1 ± 3,9
W3:
4,7 ± 3,8
16,5
(5–63)
Alter
(Jahre)
k. A.
20 (30,8 %)
20 (41,7 %)
25 (36,8 %)
Geschlecht
(Frauen
n; %)
Ergebnis
nach
2 Wochen
keine Läsionen
nach 3 Wochen
24/43
19/37
16/65:
8 Patienten
wurden
nach 1 Woche erneut
behandelt
33/48
vollständige Ab- 37/68
heilung sichtbarer Läsionen
Studienendpunkt
n.z.
28/65
46/48
52/68
Ergebnis
nach
4 Wochen
Familienmitglieder erhielten die gleiche Behandlung
wie der Studienpatient;
Kinder unter 6 M erhielten
BB; 30 LTF
unklare Angaben im Text
zur Behandlung von Familienmitgliedern: gleiche
Behandlung wie der Studienpatient/Familienmitglieder, die nicht in die Studie
eingeschlossen wurden
erhielten einmalig BB
Kommentare
MEDIZIN
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 113 | Heft 45 | 11. November 2016 | Zusatzmaterial
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 113 | Heft 45 | 11. November 2016 | Zusatzmaterial
29
29
Ivermectin
200 μg/kg, einmalige Dosis
BB-25-%-Emulsion für 72 h
Gulati
(1978)
Indien
(15)
69
89
Sulfursalbe,
morgens,
nachts und am
nächsten
Morgen (PA)
BB-25-%-Emulsion, morgens,
nachts und am
nächsten Morgen (PA)
BB versus Sulfur
siehe oben: Bachewar (2009)
Nnoruka
(2001)
Nigeria
(22)
BB 10 % für
21
12 h, danach
Abwaschen und
erneute Anwendung (PA)
Ivermectin
23
100 μg/kg,
einmalige Dosis
Glaziou
(1993)
Französisch-Polynesien
(23)
Anzahl
der randomisierten
Probanden
Intervention
Erstautor
Jahr
Land
Quelle
Skabiesdiagnose basierend auf klinischer Befundung
>5 Lj; klinische und laboratorisch bestätigte Skabies
(Juckreiz mit mindestens
einem klassischen Milbengang oder mehrere pustuläre Eruptionen, Bläschen
oder Knötchen); bereits
vorhandene Läsionen seit
etwa 2 W bis ≥ 3 M bei
erstmaliger Vorstellung
Skabies, klinisch diagnostiziert, definiert als Juckreiz
und mindestens einen
klassischen Milbengang;
5–60 Lj; keine Skabiesbehandlung in den letzten
2W
Einschlusskriterien
und Diagnose
6M
4W
4W
Dauer
der Studie
Alter
(Jahre)
k. A.
klinischer Score
[0–24]
Mittelwert
(Range):
16,0 (6–26)
16,4 ±
17,0
16,9 ±
16,1
klinischer Score 27,9
[0–24]
(5–63)
Mittelwert
(Range):
16,1 (4–28,2)
klinischer Score
[0–24]
Mittelwert
(Range):
13,1 (6–22)
klinischer Score 17,5
[0–24]
(5–56)
Mittelwert
(Range):
13,0 (4–22)
Schweregrad
(Läsionen: n)
Ergebnis
nach
2 Wochen
3/21
vollständige Ab- 8/23
heilung initialer
Läsionen
Studienendpunkt
48 (53,9 %)
35 (50,7 %)
Abheilung der
Läsionen
81/89
67/69
10/29
inkonsistente
vollständige
19/29
Daten im Text:
Abheilung
33 Frauen und initialer Läsionen
35 Männer = 68
Patienten; 33
(48,5 %)
21 (47,7 %)
Geschlecht
(Frauen
n; %)
n. z.
14/29
27/29
10/21
16/23
Ergebnis
nach
4 Wochen
Familien wurden mitbehandelt; Ganzkörperbehandlung
topische Ganzkörperbehandlung (Hals bis Fuß);
alle Haushaltsmitglieder erhielten zur selben Zeit die
gleiche Behandlung wie
der Studienpatient.
topische Ganzkörperbehandlung (außer Kopf); alle
Haushaltsmitglieder wurden zur selben Zeit wie der
Studienpatient mit BB
10 % behandelt; eine
zugehörige Behandlung
mit Antibiotika war, wenn
nötig, erlaubt
Kommentare
MEDIZIN
XI
XII
Intervention
Anzahl
der randomisierten
Probanden
Sulfur 8 % und
10 % an 3 aufeinanderfolgenden Tagen
32
Sulfur 8 % und
32
10 % an 3 aufeinanderfolgenden Nächten
Sulfur 8 % und 33
10 %, einmalige
Dosis
Sulfur 10 % und 25 (+ 28
Salizylsäure 1 % Kontaktpers
in Schweinefettt onen)
an 3 Nächten
und einer Nacht
nach 3 T (PA,
unter Aufsicht)
Sulfur 10 %
26 (+ 32
Cold-Cream an
Kontaktper3 Nächten und
sonen)
einer Nacht 3 Tage später (PA,
unter Aufsicht)
Anamnese und klinische
Untersuchung, und bestätigt hauptsächlich durch
Milbenextraktion und
Sichtung unter dem Lichtmikroskop: Milben, Eier
oder Skybala;
> 2 Lj; Neuansteckungen
ausgeschlossen
Bewohner eines Waisenhauses, 6–17 Lj
Einschlusskriterien
und Diagnose
4W
k. A.
Dauer
der Studie
100 % der
Patienten
hatten Milbengänge
k. A.
Schweregrad
(Läsionen: n)
Männer:
26,74 ±
15,98
Frauen:
24,05 ±
14,53
(ähnlich in
beiden
Gruppen)
6–17 J
Alter
(Jahre)
13 (40,6 %)
11 (34,4 %)
15 (45,5 %)
k. A.
Geschlecht
(Frauen
n; %)
Abheilung von
Milbengängen
keine kutanen
Läsionen nach
10 Tage
Studienendpunkt
31/32
30/32
18/33
22/25
26/26
Ergebnis
nach
2 Wochen
31/32
29/32
14/33
n. z.
Ergebnis
nach
4 Wochen
–
Waisenhaus; alle Kontaktpersonen wurden ebenfalls
randomisiert und
behandelt; Ganzkörperbehandlung
Kommentare
BB, Benzylbenzoat; BID, zweimal täglich; EA, Anwendung durch Eltern; h, Stunden; KA, Anwendung durch klinisches Fachpersonal; Lj, Lebensjahre; LTF, „lost to follow-up“; M, Monate; k.. A., , keine Angabe; n. z., nicht zutreffend;
PA, Anwendung durch Patienten; QD, einmal täglich; T, Tage; W, Wochen
Sharquie
(2012)
Irak
(16)
Avila-Romay (1991)
Mexiko
(27)
Sulfur versus Sulfur oder andere
Erstautor
Jahr
Land
Quelle
MEDIZIN
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 113 | Heft 45 | 11. November 2016 | Zusatzmaterial
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 113 | Heft 45 | 11. November 2016 | Zusatzmaterial
Pourhasan
(2013) (e52)
Iran
Alipour
(2015) (e59)
Iran
Erstautor
Jahr
Land
Crotamiton 10 %
Permethrin 5-%-Creme
Sulfur-10-%-Salbe ,
an 3 aufeinanderfolgenden
Tagen (PA)
Ivermectin oral 0,2 mg/kg
einmalige Dosis
Interventionen
Studien mit eingeschränkter Plausibilität*1
eTABELLE 4
Korrektur
durch Autor:
200
175
Korrektur
durch Autor:
200
175
210
210
Anzahl der
randomisierten
Probanden*2
∑ n = 175
mild: 35
moderat: 30
schwer: 110
∑ n = 175
mild: 25
moderat: 60
schwer: 90
mild: 35
moderat: 55
schwer: 130
mild: 30
moderat: 60
schwer: 120
Schweregrad
zu Beginn
der Studie*2, 3
(cure = absence of new lesions
and healing of all old lesions,
regardless of the presence of
postscabetic nodules [S. 144])
„Heilung“ war definiert als
Abheilung der vorhandenen
Läsionen bei fehlendem
Auftreten neuer Läsionen.
Persistierende postskabiöse
Papeln wurden nicht
berücksichtigt.
(cure = absence of new lesions
and healing of old lesions,
regardless of the presence of
postscabetic nodules [S. 80])
„Heilung“ war definiert
als Abheilung der vorhandenen
Läsionen bei fehlendem
Auftreten neuer Läsionen.
Persistierende postskabiöse
Papeln wurden nicht
berücksichtigt.
Definition von Heilung/ Wirksamkeit (cure/effective)
Korrektur
durch Autor: 90/200
45 %
45 %
(müsste 51 % sein)
Erneut behandelt: 110
(müsste 85 sein)
90/175
Korrektur
durch Autor: 140/200
70 %
70 %
(müsste 80 % sein)
erneut behandelt: 60
(müsste 35 sein)
140/175
erneut behandelt: 115
95/210
erneut behandelt: 80
130/210
Ergebnis
nach 2 Wochen
Bestätigung: 40/110
40/110
Bestätigung: 30/60
30/60
(müsste 30/35 sein)
30/115
35/80
Ergebnis
nach 4 Wochen
(erneut behandelte
Patienten)
„None of the 360 patients
experienced allergic reactions“
(S. 145)
Dieser Satz
wurde von Dr. Goldust
durchgestrichen.
Korrektur durch Autor: 400,
also 200 pro Gruppe.
„The total followed up patients
were 400 (200 each) and
the total analysis in this study
is correct and is based on
200 patients in each group not
175“.
„[…] 450 were initially
enrolled. Of those,
50 were not able to return […].
The remaining 350 patients
[…]“ (S. 144).
Die berichteten
Heilungsraten beziehen
sich wiederum auf eine
Grundgesamtheit von
400 Patienten.
“None of the 400 patients
experienced allergic
reactions“ (S. 81);
400 Patienten:
Angabe stimmt nicht mit der
Anzahl der Patienten überein.
Weitere Fragen, Kommentare
oder Unstimmigkeiten
MEDIZIN
XIII
XIV
Goldust
(2013) (e55)
Iran
Ranjkesh
(2013) (e54)
Iran
Goldust
(2012) (e53)
Iran
Ivermectin 1-%-Lösung
0,4 mg/kg
Permethrin 2,5-%-Creme
Ivermectin oral 0,2 mg/kg
Bestätigung Creme
Permethrin 5-%-Lotion oder
Creme?
Ivermectin oral 0,2 mg/kg
Permethrin 5-%-Creme
190
190
190
mild: 40
moderat: 50
schwer: 100
mild: 30
moderate: 50
severe: 110
190
30
mild: 6
moderate: 7
schwer: 17
mild: 4
moderat: 8
schwer: 18
∑ n = 121
mild: 24
moderate: 27
severe: 70
∑ n = 121
mild: 21
moderat: 34
schwer: 66
30
30
30
133
133
139
139
(cure = absence of new lesions
and healing of all old lesions,
regardless of presence of
postscabetic nodules [S. 80])
„Heilung“ war definiert
als Abheilung der vorhandenen
Läsionen bei fehlendem
Auftreten neuer Läsionen.
Persistierende postskabiöse
Papeln wurden nicht
berücksichtigt.
Autor: They mean the same in
this study.
(cure = absence of new lesions
and healing of all old lesions,
regardless of the presence of
postscabetic nodules. [S. 190]);
paper also states
„demonstrated
symptomatic improvement“?
„Heilung“ war definiert
als Abheilung der vorhandenen
Läsionen bei fehlendem
Auftreten neuer Läsionen.
Persistierende
postskabiöse Papeln
wurden nicht berücksichtigt.
„Heilung“ war definiert
als Abheilung neuer und alter
Läsionen
(cure= absence of new lesions
and all old lesions healed [S.
546])
Bestätigung: 120/190
120/190
Bestätigung: 125/190
125/190
erneut behandelt: 8
22/30
erneut behandelt: 2
28/30
Bestätigung: 104/121
104/121
Bestätigung: 112/121
112/121
Bestätigung: 40/70
40/70
Bestätigung: 45/65
45/65
6/8
2/2
17/17
2/9
Korrektur durch Autor
380
400 Patienten:
Angabe stimmt nicht mit der
Anzahl der Patienten überein
„None of the 400 participants
experienced allergic reactions.“
Angabe der Medikamente
Ivermectin und Sulfur 10-%Salbe nicht korrekt
„… group A were to
receive ivermectin,
and group B were to receive
sulfur 10 % ointment.“
(Seite 190)
Dies führt dazu, dass die
Daten in Tabelle 1 stimmig
sind, jedoch weiterhin nicht mit
der bestätigten Anzahl der
Studienteilnehmer
übereinstimmt.
Korrektur durch Autor:
49 Frauen in der Permethrin
Gruppe und 61 in der
Ivermectin Gruppe ( „49 female
patients were in permethrin
group and 61 female patients
were in ivermectin group“).
Widersprüchliche Daten in
Tabelle 1:
demografische Daten
n = 121 je Studienarm, aber die
Gesamtanzahl (männlich plus
weiblich) ergibt n = 118 in der
Permethrin Gruppe und n =
124 in der Ivermectin Gruppe
MEDIZIN
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 113 | Heft 45 | 11. November 2016 | Zusatzmaterial
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 113 | Heft 45 | 11. November 2016 | Zusatzmaterial
Ivermectin 0,2 mg/kg oral
einmalige Dosis
Sulfur 8-%-Salbe an
3 aufeinanderfolgenden
Tagen (PA)
Ivermectin 0,2 mg/kg oral
einmalige Dosis
Crotamiton 10-%-Creme
Ivermectin 1-%-Lösung,
0,4 mg/kg einmal
pro Woche für 2 Wochen
Bestätigung: 190
190
Bestätigung: 190
190
160
160
160
mild: 40
moderat: 50
schwer: 100
mild: 30
moderat: 55
schwer: 105
mild: 30
moderat: 40
schwer: 90
mild: 25
moderate: 40
schwer: 95
160
170
mild: 40
moderat: 50
schwer: 80
mild: 30
moderat: 40
schwer: 100
170
170
170
Wirksamkeit/wirksame
Behandlung
(efficacy/effective treatment
[S. 229])
(cure = absence of new lesions
and healing of all old lesions,
regardless of the presence of
postscabetic nodules [S. 334])
„Heilung“ war definiert
als Abheilung der vorhandenen
Läsionen bei fehlendem
Auftreten neuer Läsionen.
Persistierende postskabiöse
Papeln wurden nicht
berücksichtigt.
(Cure = absence of new lesions
and healing of all old lesions,
regardless of presence of postscabetic nodules [S. 905])
„Heilung“ war definiert
als Abheilung der vorhandenen
Läsionen bei fehlendem
Auftreten neuer Läsionen.
Persistierende postskabiöse
Papeln wurden nicht
berücksichtigt.
Bestätigung: 70
120/190
retreated:70
Korrektur durch Autor: 105
85/190
erneut behandelt:95
(10 Patienten fehlen)
Bestätigung: 100/160
100/160
Bestätigung: 75/160
75/160
Bestätigung: 110/170
110/170
Bestätigung: 70/170
70/170
Bestätigung: 35/70
35/70
Korrektur durch Autor:
20/105
20/95
Korrektur durch Autor:
24/60
40/60
Bestätigung: 25/85
25/85
Korrektur durch Autor:
30/60
40/70
Bestätigung: 40/100
40/100
PA – Anwendung durch die Patienten selbst; ∑ – Gesamtsumme
Schwarz – Information aus der jeweiligen Publikation
Rot – Informationen aus der Publikation, jedoch gibt es Widersprüche
Blau – Korrekturen/Kommentare des Korrespondenzautors Dr. Mohamad Goldust
Grün – der Korrespondenzautor Dr. Mohamad Goldust hat diese Angaben bestätigt
Kursiv – Kommentare der Autoren
*2 „We used simple table randomization and after the exclusion of missing to follow up patients, the patients were randomly assigned to different treatment modalities“ (E-Mail-Korrespondenz 19. 2. 2015)
*3 Die Tabelle mit Ausnahme der Spalte „Schweregrad“ sowie der Daten aus Alipour 2015 wurde dem Korrespondenzautor geschickt.
Der Korrespondenzautor aller oben genannten Studien Dr. Mohamad Goldust wurde kontaktiert und um Korrektur bzw. Bestätigung nicht konsistenter Daten gebeten (roter Text verweist auf inkonsistente Daten extrahiert aus der jeweiligen Publikation; blauer Text
zeigt von Dr. Goldust korrigierte Daten und grüner Text die bestätigten Daten). Dressler C, Rosumeck S, Nast A: Reporting in the clinical trials evaluating scabies treatments. Ann Parasitol 2016; 62: 153–5.
Goldust, et al.: Treatment of scabies, comparing the different medications. Ann Parasitol 2016; 62: 243.
*1 Es wurden 8 Studien (e52–e59) aus dem Iran identifiziert, die vom selben (Korrespondenz-)Autor publiziert worden sind und dessen Auswertung Fragen zur Plausibilität aufwarfen. Die berichteten Patientenzahlen sind unstimmig und die Berichterstattung in den
Publikationen ist mangelhaft, was dazu führte, dass wir die Validität der Studienergebnisse als fraglich und das Risiko einer verzerrten Darstellung als sehr wahrscheinlich einschätzen. Aus diesem Grund wurden die Studien nachfolgend nur separat berichtet.Anmerkung: Ein Letter-to-the-editor in Bezug auf 4 Studien publiziert im Annals of Parasitology erschien im Juni 2016 (Dressler C, Rosumeck S, Nast A: Reporting in the clinical trials evaluating scabies treatments. Ann Parasitol 2016; 62: 153–5.)
Goldust
(2013) (e58)
Iran
Goldust
(2014) (e57)
Iran
Goldust
(2014) (e56)
Iran
Crotamiton 10-%-Creme,
2 × pro Tag an
5 aufeinanderfolgenden
Tagen
MEDIZIN
XV
MEDIZIN
eSTUDIENTEIL
Ergebnisse aller eingeschlossenen Studien
Im Folgenden wird für jeden Vergleich ein Effektschätzer – das Risk Ratio auch Relatives Risiko (RR)genannt – mit dem dazugehörigen Konfidenzintervall dargestellt. Der Effektschätzer ist in den Abbildungen als kleiner senkrechter Strich dargestellt und das Konfidenzintervall – der Bereich in dem mit 95-%-Wahrscheinlichkeit der wahre Effekt liegt – ist ein horizontaler Balken.
Permethrin 5 % versus Crotamiton 10 %
Zwei Studien verglichen Permethrin 5 % (PER) und Crotamiton 10 % (CRO). Stationär aufgenommene Patienten in einer Studie von
Amer und el-Gharib (e36) wurden bei klinischem Verdacht auf Skabies zwei Nächte in Folge mit PER oder CRO behandelt. Nach vier
Wochen konnte kein statistisch signifikanter Unterschied in Hinblick auf die vollständige Abheilung der Läsionen festgestellt werden
(eGrafik 1). Unerwünschte Ereignisse wurden nicht berichtet.
In der Studie von Taplin et al. (e37) wurden Kinder einmalig mit PER oder CRO behandelt. Nach zwei Wochen konnte in Hinblick auf
die vollständige Abheilung der Läsionen kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen PER und CRO festgestellt werden (RR:
2,33; 95-%-Konfidenzintervall [95-%-KI]: [0,98; 5,55]). Nach vier Wochen zeigte sich Permethrin gegenüber Crotamiton überlegen
(eGrafik 1). Es wurde von fünf beziehungsweise neun Patienten mit Pruritus berichtet.
eGRAFIK 1
Wirksamkeit von Permethrin 5 % versus Crotamiton 10 % nach 4 Wochen.
*10 Kinder in der CRO-Gruppe waren erneut behandelt worden.
95-%-KI, 95-%-Konfidenzintervall
Permethrin 5 % versus Ivermectin (IVER) 0,2 mg/kg
Sechs Studien (e38–e41) aus Indien und Pakistan evaluierten PER 5 % in einmaliger Anwendung gegenüber einer Einzeldosis Ivermectin systemisch 0,2 mg/kg nach zwei und/oder vier Wochen. Nach zwei Wochen schnitt Permethrin in einer Studie (e40) statistisch
signifikant besser ab als Ivermectin (eGrafik 2). In vier weiteren Studien zeigte sich kein relevanter Unterschied. Die Studien unterschieden sich unter anderem in der Definition des Endpunktes (vollständige Heilung/keine neuen Läsionen/Verbesserung in der Anzahl der Läsionen/Verbesserung, gemessen an der Schwere der Läsionen).
eGRAFIK 2
Wirksamkeit von Permethrin 5 % (PER) einmalige Gabe vs. Ivermectin 0,2 mg/kg (IVER) einmalige Gabe nach 2 Wochen.
*1 17,8 % (PER) bzw. 44,4 % (IVER) der Patienten wurden nach 1 Woche wiederholt behandelt; in den anderen Studien gab es innerhalb der 2 Wochen keine.
*2 Ivermectin-Arme zusammengefasst
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Zudem wurden Teilnehmer der Studien von Bachewar et al. (e38) und Chhaiya et al. (e39), die nach einer Woche den definierten Endpunkt nicht erreicht hatten, mit einer weiteren Dosis des jeweiligen Medikamentes behandelt (eGrafik 2 und 3). Usha und Gopalakrishnan Nair (e40) und Mushtaq (e41) verabreichten ebenfalls eine weitere Dosis bei Nichtheilung jedoch erst nach zwei Wochen.
Nach vier Wochen zeigte sich in keiner Subgruppe ein Medikament statistisch überlegen (eGrafik 3).
eGRAFIK 3
eGrafik 3: Wirksamkeit von Permethrin 5 % (PER) einmalige Gabe vs. Ivermectin (IVER) 0,2 mg/kg ein-/zweimalige Gabe nach 4 Wochen
*1 Patienten ohne Heilungserfolg wurden wiederholt behandelt (W1–4; n/N nicht berichtet)
*2 Patienten ohne Heilungserfolg wurden wiederholt behandelt (W2; n/N nicht berichtet)
*3 Behandlung aller Patienten erfolgte alle 2 Wochen
*4 Patient in der PER-Gruppe und 12 Patienten in der IVER-Gruppen wurden nach 2 Wochen wiederholt behandelt
*5 Behandlung aller Patienten erfolgte alle 2 Wochen
Fünf von sechs Studien berichteten unerwünschte Ereignisse (UEs): In zwei Studien traten keine UEs auf (e38, e40), in zwei
Studien berichteten ein beziehungsweise drei Patienten von Brennen (PER) und ein beziehungsweise vier Patienten von Kopfschmerzen sowie Pruritus (1 Patient) und Schwindel (zwei Patienten; IVER systemisch) (e39, e42). Eine weitere Studie berichtete von Kopfschmerzen, Pruritus und bakteriellen Infektionen bei sieben Patienten (IVER) und Erythema bei einem Patienten
(PER) (e41).
Ivermectin 0,2 mg/kg einmalige versus zweimalige Gabe
In Sharma und Singals (e43) dreiarmiger Studie erhielten Patienten in der dritten Vergleichsgruppe zweimal Ivermectin
0,2 mg/kg. Im Vergleich zur einmaligen Gabe konnte nach vier Wochen kein statistisch signifikanter Unterschied in der Wirksamkeit gemessen am Endpunkt‚≥ 50 % Verbesserung in der Anzahl der Läsionen‘ festgestellt werden (RR: 0,97; 95-%-KI:
[0,85; 1,12]).
Permethrin 5 % versus Ivermectin 1 % versus IVER 0,2 mg/kg
Chhaiya et al. (e39) untersuchten eine topische Therapie mit Ivermectin 1 % versus Permethrin 5 % und systemischem Ivermectin (jeweils eine einmalige Gabe). Nach vier Wochen waren alle Teilnehmer geheilt und es zeigte sich weder gegenüber
Permethrin noch gegenüber Ivermectin systemisch ein statistisch signifikanter Unterschied (IVER 1 % vs. PER 5 %: RR:
0,99; 95-%-KI: [0,96; 1,02]; IVER 1 % versus IVER 0,2 mg/kg: RR: 1,01; 95-%-KI: [0,98; 1,04]). Patienten ohne Behandlungserfolg wurden in Woche 1, 2, 3 und 4 wiederholt behandelt (Anzahl nicht berichtet).
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XVII
MEDIZIN
Ivermectin 0,15–0,2 mg/kg versus Benzylbenzoat (BB) 10 %/12,5 %/25 %
Fünf Studien aus Nigeria, Senegal und Ozeanien evaluierten die Wirksamkeit von Ivermectin im Vergleich zu BB in unterschiedlichen
Dosen sowie Verabreichungshäufigkeiten mit zum Teil verschieden definierten Studienendpunkten (eGrafik 4).
Ly et al. (e44) verglichen die ein- und zweimalige Behandlung von BB 12,5 % mit IVER 0,15–0,2 mg/kg. Nach einer Woche wurden
alle Patienten, bei denen sich der Zustand deutlich verschlechtert hatte, noch einmal behandelt. Nach zwei und vier Wochen zeigte sich
BB überlegen (eGrafik 4). In den BB-Gruppen berichteten 18 % und 37 % der Teilnehmer von Irritationen der Haut unter Therapie.
Nnoruka und Agu (e45) verglichen IVER 0,2 mg/kg mit BB 25 % in jeweils einmaliger Behandlung. Nach zwei und vier Wochen
zeigte sich Ivermectin überlegen (eGrafik 4). In der BB-Gruppe gab es sieben Patienten mit Irritation und Pruritus (e45). In der IVERGruppe wurde von Null UEs berichtet (e45).
Brooks und Grace (e46) verglichen ebenfalls die einmalige Behandlung mit BB 10 % mit einer einmaligen Einnahme von IVER
0,2 mg/kg in einer Studie, die nur Kinder einschloss. Es zeigte sich kein statistisch signifikanter Unterschied nach drei Wochen (eGrafik 4). In der BB-Gruppe wurden deutlich mehr Hautirritationen berichtet.
Glaziou et al. (e47) untersuchten die zweimalige Anwendung von BB 10 % im Vergleich zu IVER 0,1 mg/kg. Es konnte kein statistisch signifikanter Unterschied in der Wirksamkeit nach zwei oder vier Wochen festgestellt werden (eGrafik 4). In der BB-Gruppe gaben fünf Patienten verstärkten Pruritus an. Im IVER-Studienarm wurden keine unerwünschten Ereignisse (UE) berichtet.
Bachewar et al. (e38) verglichen IVER 0,2 mg/kg mit der Anwendung von BB 25 % an zwei aufeinanderfolgenden Nächten und fanden nach zwei Wochen keinen statistisch signifikanten Unterschied in der Wirksamkeit (eGrafik 4). Jedoch wurden 44,4 % beziehungsweise 24 % der Patienten nach einer Woche wiederholt behandelt. Es traten keine UE auf.
Ob es Behandlungswiederholungen gab, wurde in den meisten Studien nicht berichtet (eGrafik 4).
eGRAFIK 4
Wirksamkeit von Ivermectin (IVER) 0,15–0,2 mg/kg (1 ×) versus Benzylbenzoat (BB) 10 %/12,5 %/25 % (1–2 ×) nach 2, 3 [4.1.1 bis 4.1.6] und 4 Wochen [4.1.7 bis 4.1.10]
*1 bei Verschlechterung erneute Behandlung an Tag 7 (IVER: 8 Patienten)
*2 siehe oben
*3 44,4 % (IVER) bzw. 24 % (BB) der Patienten wurden nach 1 Woche wiederholt behandelt, wenn es keinerlei Anzeichen von Verbesserung gab
*4 bei Verschlechterung erneute Behandlung an Tag 7 (IVER: 8 Patienten) und Tag 14 (n/N nicht berichtet)
*5 bei Verschlechterung erneute Behandlung an Tag 7 (IVER: 8 Patienten) und Tag 14 (n/N nicht berichtet)
Schwefel-Wundsalbe versus Benzylbenzoat 25 %
Gulati and Singh (e48) führten eine Studie zur Wirksamkeit von Schwefel im Vergleich zu BB 25 % durch. Beide Salben sollten dreimal im Abstand von 12 Stunden aufgetragen werden. Nach 14 Tagen konnte kein statistisch signifikanter Unterschied in Bezug auf
den Endpunkt „Abheilung der Läsionen“ festgestellt werden (RR: 1,07; 95-%-KI: [0,99; 1,15]). Patienten, bei denen nach dem 10. Tag
noch Läsionen vorhanden waren, wurden wiederholt behandelt. UEs wurden nicht berichtet.
XVIII
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Schwefel 8 %/10 % in einmaliger, dreitägiger und dreinächtlicher Anwendung
Sharquie et al. (e49) untersuchten die Wirksamkeit von Schwefel 8 % und 10 % in einmaliger, dreitägiger und dreinächtlicher Anwendung (Dosis unklar). Die dreimalige Anwendung zeigte sich nach 2 Wochen statistisch signifikant überlegen (RR: 1,72; 95-%-KI:
[1,24; 2,38], RR: 1,78; 95-%-KI: [1,29; 2,44]). In Woche 2 berichteten 6 von 33 Patienten bei einmaliger, 9 von 32 bei dreitägiger und
14 von 32 bei dreinächtlicher Anwendung im jeweiligen Studienarm von einer Dermatitis.
Massenbehandlung: Therapie und Prävention
Avila-Romay et al. (e50) untersuchten die Wirksamkeit von Schwefel in 10-prozentiger „cold cream“ (Ungentum leniens) im Vergleich zu Schwefel 10 % und Salizylsäure 1 % in Schweinefett. Beide Zubereitungen sollten an drei aufeinanderfolgenden Nächten
und dann noch einmal drei Nächte später aufgetragen werden. Nach zehn Tagen zeigte sich keine Zubereitung statistisch überlegen
(RR: 1,13; 95-%-KI: [0,97; 1,33]; Endpunkt: keine kutanen Läsionen).
Romani et al. (e51) randomisierten drei Inselgemeinschaften in Fidschi und verglichen:
1. die Regelversorgung von Betroffenen und deren Angehörigen mit Permethrin mit
2. der Versorgung der gesamten Gemeinschaft mit Permethrin mit
3. der Versorgung der gesamten Gemeinschaft mit Ivermectin 0,2 mg/kg systemisch. Nach 12 Monaten konnte keine statistische
Überlegenheit der Wirksamkeit von Permethrin als Regelversorgung im Vergleich zur Gemeinschaftsversorgung festgestellt werden
(RR: 0,96; 95-%-KI: [0,92; 1,02]). Allerdings zeigte sich Ivermectin 0,2 mg/kg in der Gemeinschaftsversorgung gegenüber Permethrin (Regel- und Gemeinschaftsversorgung) statistisch signifikant überlegen (RR: 0,83; 95-%-KI: [0,80; 0,86] und RR: 0,86;
95-%-KI: [0,82; 0,89]).
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MEDIZIN
XX
andere Ursachen für Bias
selektives Berichten von Endpunkten
Unvöllständigkeit der Endpunktdaten
Verblindung der Endpunkterhebung
Verblindung der Studienteilnehmer und des Personals
verdeckte Gruppenzuteilung
eGRAFIK
Generierung der Randomisierungssequenz
Risiko für
Bias für jede
eingeschlossene
Studie
Die Bewertung
des Risikos für eine
systematische
Verzerrung der
Studienergebnisse
wurde mittels
Cochrane Risk of
Bias Assessment
Tool vorgenommen
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