Abrechnung der Leistungen für Kultur, Sport und Freizeit

Abrechnung der Leistungen für Kultur, Sport und Freizeit
(nur für außerschulische Aktivitäten in Höhe von insgesamt bis zu 10 Euro monatlich)
An das: Bezirksamt Eimsbüttel, Fachamt Grundsicherung und Soziales- Bildung und Teilhabe- Abrechnungsstelle, Grindelberg 62-66, 20144 Hamburg
Name und Adresse des Leistungsanbieters:
Bankverbindung des Leistungsanbieters:
Kontoinhaber:
Leistung (Pro Antrag nur eine Auswahl möglich),
bitte ankreuzen:
Sport
Kultur
Freizeit
Geldinstitut:
Ansprechpartner/in für Rückfragen:
IBAN: DE
Bei der BASFI als Anbieter registriert:
Telefonnummer:
SGB II
*des leistungsberechtigten Kindes oder Jugendlichen
Datum
Unterschrift und Stempel des Leistungsanbieters
Wohngeld
Zutreffendes bitte ankreuzen:
Kinderzuschlag
Geburtsdatum*
AsylbLG
Vorname*
SGB XII
Name*
Ziel der Freizeit:
Zeitraum der Freizeit:
Prüfziffer, Bankleitzahl, Kontonummer (20 Stellen)
Bei Bezug von Leistungen
nach dem:
• SGB II: Angabe der
Kundennummer
• SGB XII oder AsylbLG:
Angabe der BuT-Kennnummer (Ergibt sich aus dem
Bewilligungsbescheid)
Bewilligungszeitraum
Abrechnungszeitraum
(ergibt sich aus
dem
Bewilligungsbescheid)
(längstens
Bewilligungszeitraum)
ja
nein
Betrag
(max. 10
Euro je
Monat/
längstens
Bewilligungszeitraum)
Stand: November 2016

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