büfaa.sh - Investitionsbank Schleswig

Rückantwort
BÜFAA.SH
Investitionsbank Schleswig-Holstein
5526 – Arbeitsmarktförderung
Postfach 11 28
24100 Kiel
Erstattungsantrag
Angaben zum/zur Zuwendungsempfänger/in1
Name des/der
Zuwendungsempfängers/in
Vorname
Nachname
Name des/der Projektleiters/in
Telefon
E-Mail-Adresse
IBAN
Bankverbindung
BIC
Bank
Angaben zum Projekt1
Projektname
Projektnummer
Bewilligungszeitraum
vom
bis
Abrechnungszeitraum
vom
bis
1
Bei den mit gekennzeichneten Punkten handelt es sich um subventionserhebliche Angaben (siehe hierzu auch
Punkt 3 der Erklärungen auf Seite 2)
-1-
BÜFAA.SH
Kosten des Projektes1
Phase 1
1. Höhe der Pauschale je
Teilnehmer/in(TN)/Monat*
2. voraussichtliche Anzahl der
Teilnehmermonate
Zuwendungsfähige Kosten
Phase 2
Gesamt
0
0
0
(Zeile 1 X Zeile 2)
* Phase 1: Betrag des Aktivierungs- und Vermittlungsgutscheins(AVGS) + 100,- € BÜFAA.SH(Land)
* Phase 2: 500,- € BÜFFAA.SH(Land)
0
Finanzierung des Projektes1
Finanzierung
Phase 1*
Phase 2**
SGB II/III (AVGS)
Gesamt
0,00
0
Beantragte Förderung BÜFAA.SH
(Land)
Gesamtfinanzierung
0
0
0
0
* Phase 1: SGB II/III: Betrag des AVGS x voraussichtl.TN-Monate; BÜFAA.SH(Land): 100,- € x voraussichtl.TN-Monate
** Phase 2: BÜFAA.SH(Land): 500,- € x voraussichtl.TN-Monate
Hiermit wird erklärt, dass
•
•
•
•
•
•
die gemeldeten Teilnehmertage im Bewilligungszeitraum voraussichtlich durchgeführt werden
können und nach Ablauf des jeweiligen Monats jederzeit eindeutig über entsprechende
Nachweise belegt werden können;
das Projekt den Vorschriften der Richtlinie über die Vergabe von Fördermittel für BÜFAA
entsprochen hat;
mir/uns bekannt ist, dass die Angaben in diesem Erstattungsantrag bzw.
Verwendungsnachweis einschließlich aller Nachreichungen sowie die sonstigen Angaben,
Sachverhalte oder Tatsachen, von denen die Bewilligung, die Gewährung oder
Weitergewährung, der Widerruf der Bewilligung und die Rückforderung oder Belassung der
Zuwendung abhängen, subventionserheblich im Sinne des § 264 des Strafgesetzbuches in
Verbindung mit § 2 des Gesetzes gegen missbräuchliche Inanspruchnahme von
Subventionen (Subventionsgesetz) und des Subventionsgesetzes des Landes SchleswigHolstein sind und dass ein Subventionsbetrug strafbar ist; die subventionserheblichen
Angaben sind in diesem Formular mit ¹ gekennzeichnet;
mir/uns bekannt ist, dass Änderungen bei den subventionserheblichen Tatsachen im Laufe
der Subventionsgewährung der Bewilligungsstelle (IB.SH) unverzüglich anzuzeigen sind;
mir/uns bekannt ist, dass vorsätzlich oder leichtfertig falsche oder unvollständige Angaben
sowie das vorsätzliche oder leichtfertige Unterlassen einer Mitteilung über Änderungen in
diesen Angaben die Strafverfolgung wegen Subventionsbetrug (§ 264 StGB) zur Folge haben
können;
die an dem Projekt teilnehmenden Personen und andere Beteiligte (Unternehmen, Verbände,
Partnerorganisationen etc.) in geeigneter Form über die Mitfinanzierung des Projektes durch
das Land Schleswig-Holstein und die SGB II/III-Träger informiert wurden
Die Unterlagen sind bis zu der im Schlussbescheid genannten
aufzubewahren.
Die Richtigkeit und Vollständigkeit der Angaben werden hiermit bestätigt.
Ort, Datum
Frist
rechtsverbindliche Unterschrift
Zuwendungsempfänger/in
-2-

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