(Kauf oder Miete) im Rahmen der Leistungen für Bildung

Beschaffung von Ausrüstungsgegenständen (Kauf oder Miete)
im Rahmen der Leistungen für Bildung und Teilhabe
für außerschulische Ausrüstungsgegenstände, die für eine
außerschulische Aktivität benötigt werden
Hinweise
Im Rahmen von Bildung und Teilhabe können wahlweise zu Mitgliedsbeiträgen o. ä. auch Ausrüstungsgegenstände für Kinder und Jugendliche bis zur
Vollendung des 18. Lebensjahres beantragt werden. Übernommen werden
können maximal 10 Euro pro Monat für den Zeitraum, in dem der Bewilligungsbescheid gültig ist. Bitte geben Sie an, für welche Person die Leistungen
beantragt werden. Für jede Person ist ein eigener Antrag zu stellen.
Mitwirkungspflicht und Datenschutz
Ihre Angaben werden zur Bearbeitung Ihres Antrags benötigt (vgl. § 67 a
Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X)). Zur Erteilung der Auskünfte sind
Sie gemäß § 60 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) verpflichtet. Wenn Sie
die Auskünfte nicht oder nicht vollständig erteilen, kann die Behörde die beantragten Leistungen gemäß § 66 SGB I ganz oder teilweise versagen. Die
Daten unterliegen dem Sozialgeheimnis.
Bestätigung des Leistungsanbieters
Vom Antragsteller auszufüllen:
An das: Bezirksamt Eimsbüttel- Fachamt Grundsicherung und Soziales
Bildung und Teilhabe, Grindelberg 62-66, 20144 Hamburg
Welche Leistung wird bezogen? Bitte ankreuzen:
SGB II
§ 2 AsylbLG
Wohngeld
SGB XII
§ 3 AsylbLG
Kinderzuschlag
Antragstellerin/Antragsteller
(Erziehungsberechtigte/Erziehungsberechtigter):
__________________________________________________
Name, Vorname, Geburtsdatum
__________________________________________________
Straße, PLZ, Ort
Kundennummer des Kindes (ergibt sich aus dem SGB II - Bewilligungsbescheid)
oder
Daten des Teilnehmers:
Name, Vorname: __________________________________________________
Anschrift:
__________________________________________________
Angaben zum Ausrüstungsgegenstand:
Wofür (Gegenstand): ______________________________________________
Kosten einmalig:
_______________________________________________
Mietgebühr monatlich: ______________________________________________
Wir bestätigen, dass der Kauf/die Miete des oben genannten Ausrüstungsgegenstands/der oben genannten Ausrüstungsgegenstände für die Teilnahme der oben
genannten Person an unserem Angebot erforderlich ist.
____________________________________________
BuT-Kennnummer (Bei Bezug von Leistungen nach dem AsylbLG oder SGB XII)
Ich bitte, die durch die Anschaffung/die Miete des genannten Ausrüstungsgegenstandes/der genannten Ausrüstungsgegenstände entstehenden Kosten in Höhe
von ........... Euro im Rahmen der soziokulturellen Teilhabe zu übernehmen und den
Bewilligungsbetrag direkt auf das nachstehend angegebene Konto zu überweisen.
Die 10 Euro wurden für den Antragszeitraum
noch nicht bzw.
nur in Höhe eines Teilbetrages von……..……...Euro monatlich genutzt.
Name, Vorname:
Geldinstitut:
IBAN:
Datum, Stempel des Leistungsanbieters/Unterschrift der/des Verantwortlichen
DE
Datum, Unterschrift Antragstellerin/Antragsteller bzw. Erziehungsberechtigte/Erziehungsberechtigter
Stand: November 2016

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