Antrag auf Prüfungserleichterungen
Name, Vorname
Geburtsdatum
Ausbildungsbehörde
Telefon (dienstlich und privat/mobil)
Ausbildungsberuf
E-Mail (dienstlich und privat)
Ich beantrage einen Nachteilsausgleich
in der Zwischenprüfung/gestreckten Abschlussprüfung Teil 1 am
in der Abschlussprüfung/gestreckten Abschlussprüfung Teil 2 am
Grad der Behinderung:
%
Sofern keine Anerkennung nach dem SGB IX vorliegt:
Art der Beeinträchtigung:
Bitte beantworten Sie folgende Fragen:

Wie beeinträchtigt Sie Ihre Behinderung bei der Prüfung?
Hinweis: Sie können beim Ausfüllen dieses Antrags die Schwerbehindertenvertretung in Ihrer Behörde um Beratung bitten.

Welche Prüfungserleichterungen benötigen Sie zum Ausgleich Ihrer Beeinträchtigung?
[z.B. Verlängerung der Prüfungszeit / technische Hilfsmittel / Assistenzen / Gebärdendolmetscher ...]
Datum, Unterschrift der / des Auszubildenden
Die Angaben werden bestätigt
Datum, Unterschrift der Schwerbehindertenvertretung oder der / des Ausbildungsverantwortlichen
Stand 06/2016

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