TDM-Anforderungsschein - Klinik und Poliklinik für Psychiatrie

Klinik und Poliklinik für Psychiatrie, Psychosomatik
und Psychotherapie
Direktor: Prof. Dr. med. Jürgen Deckert
LABOR FÜR THERAPEUTISCHES DRUG MONITORING VON PSYCHOPHARMAKA
Margarete-Höppel-Platz 1, 97080 Würzburg
ERWACHSENE:
KINDER/JUGENDLICHE:
LABOR:
OA PD Dr. DP Unterecker
OÄ Fr. PD Dr. Taurines
Hr. Burger
Tel.: 0931-201 77810
Tel.: 0931-201 76474
Dr. Dr. Hommers
OÄ Fr. Dr. Egberts
Tel.: 0931-201 77260
Fax: 0931-201 77262
LAURIS
Tel.: 0931-31 48854
PATIENT
ETIKETT
EINSENDER
KLINIK/STATION/PRAXIS
GEBURTSDATUM
TELEFONNUMMER
GESCHLECH
GRÖßE (cm)
GEWICHT (kg)
DIAGNOSE (ICD-10)
ZIELSYMPTOMATIK
T
W:  M: 
VERSICHERUNG Gesetzlich  Privat 
ZIELMEDIKAMENT
TAGESDOSIS
WIRKSTOFF BITTE ZUSÄTZLICH UNTEN MARKIEREN!
mg
STEADY
STATE
INDIKATION
NEUEIN-
DOSISÄN-
NICHTAN-
NEIN
STELLUNG
DERUNG
SPRECHEN














JA
ADHERENCE
NEBENWIRKUNG
INTERAKTION
INTOXIKATION






















ALLE BEGLEITMEDIKAMENTE
DER LETZTEN 24H SONST KEINE
ANGEBEN
RAUCHEN ja  nein  KOFFEIN ja  nein  INFEKT
LEBER
ja  nein 
path.  o.B. NIERE
path.  o.B.  EKG
path.  o.B. 
SCHWEREGRAD DER ERKRANKUNG (CGI) (AKTUELL)
THERAPIE-EFFEKT (CGI) (seit Behandlungsbeginn)
 nicht beurteilbar (0)
 mäßig krank (4)
 nicht beurteilbar (0)
 unverändert (4)
 nicht krank (1)
 deutlich krank (5)
 sehr viel besser (1)
 etwas schlechter (5)
 Grenzfall (2)
 schwer krank (6)
 viel besser (2)
 viel schlechter (6)
 leicht krank (3)
 extrem schwer krank (7)
 nur wenig besser (3)
 sehr viel schlechter (7)
NEBENWIRKUNGEN (UKU)
 keine
 leicht
 mittel
 schwer
ART DER NW
 Schläfrigkeit/Sedierung
 ZNS-NW (Delir)
 Hauterscheinungen
 EPS-Nebenwirkungen (Dystonie/Rigidität/Hypokinese/Akinese/Tremor/Akathisie)
 Spannung/innnere Unruhe
 kardiovaskuläre Störung (orthostatische Dysregulation/Tachykardie)
 Speichelfluß (erhöht/verringert)
 gastrointestinale Störungen (Übelkeit/Erbrechen/Nausea/Diarrhoe/Obstipation)
 Akkomodationsstörungen
 urogenitale Störungen (Miktionsstörung/sexuelle Dysfunktion/Polyurie)
 Polydipsie
 andere Nebenwirkung
ZUSAMMENHANG MIT ZU BESTIMMENDEM MEDIKAMENT
 unwahrscheinlich
 möglich
 wahrscheinlich
 NW überwiegen therapeutische. Wirksamkeit
ng/ml
ng/ml
µg/ml
ANTIDEPRESSIVA
ANTIPSYCHOTIKA
PHASENPROPHYLAKTIKA
100-320
4-10
Amitriptylin
Amisulprid
Carbamazepin

80-200


150-500
0.2-2.0
Nortriptylin
Carba.-Epoxid
 Aripiprazol
70-170
350-600
40-100
Clozapin
 Nortriptylin
 Ethosuximid

50-110
--30-60
N-Clozapin
 Citalopram
 Felbamat
15-80
1-10
1-10
 Es-Citalopram
 Haloperidol
 Lacosamid
30-100
3-14
Clomipramin 
 Melperon
 Lamotrigin
230-450

20-80
10-40
N-Clomipramin
 Olanzapin 
 Levetiracetam
100-230
Doxepin
Oxcarbazepin
 Perazin
50-150
10-35


100-400
N-Doxepin
10-OH-Carbazepin
 Pipamperon
30-120
100-500
10-40
 Duloxetin
 Quetiapin
 Phenobarbital
10-20
Fluoxetin
Risperidon
Phenytoin

120-500
20-60


5-10
N-Fluoxetin
9-OH-Risperidon
Primidon
 Phenobarbital
60-230
20-60
10-40
 Fluvoxamin
 Paliperidon
5-30
200-1000
Imipramin
 Sulpirid
 Rufinamid
175-300

200-1000
2-8
Desipramin
 Sulpirid
 Topiramat
75-130
200-1000
50-100
 Maprotilin
 Tiaprid 
 Valproinsäure
50-200
30-80
10-40
 Mirtazapin
 Ziprasidon
 Zonisamid
30-60
 Paroxetin
10-150
PSCHOSTIMULANTIEN
ng/ml
 Sertralin
Therapeutische Bereiche (für Erwachsene)
700-1000
200-1000
 Trazodon
 Atomoxetin 
gemäß Konsensusleitlinien der
150-300
Trimipramin

AGNP-TDM-Arbeitsgruppe
Venlafaxin
 sofort vor Licht schützen
Hiemke et. al. Pharmacopsychiatry 2011:44 195-235
100-400
 O-Desmethylvenlafaxin
 Entnahme: 2h nach Gabe (CMAX)
BLUT (Serum) – ENTNAHME (vor Gabe außer )
DATUM
Deckert/Unterecker 11/16
UHRZEIT
UNTERSCHRIFT
W-TDM-581-Anforderungsschein

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