受付 NO. 様式第１号 － 記入例 ― 児童育成センター利用許可申請書【通年利用】 平成 年 月 日 ①申請書は、児童一人につき１枚です。 （宛先）岡 崎 市 長 ②兄弟で利用を希望される方は、それぞれ提出が必要です。 センター （就労証明書は１部で結構です。） 児童育成センターを利用したいので、関係書類を添え、裏面の誓約事項に同意し、次のとおり申請します。また、 への提出日 ③記入にあたっては、裏面の注意事項等よくご確認ください。 利用申請の審査及び育成料決定のため、申請者及び同居の家族に関する公簿の閲覧に同意するとともに、育成支援に 訂正が必要な場合は、訂正印による訂正をしてください。 必要がある場合に就学前通園先、通学小学校、その他関係機関に児童について照会することに同意します。 保 十王 使用できない筆記具等 （申請者） ）〒４４４－○○○○ ・温度変化により無色となるインクを用いたボールペン（「消せるボールペン」 ・修正テープ 住 所 岡崎市十王町２丁目９番地 納 ④手続きの際には印鑑をご持参ください。 ( ふりがな) 利 用 児 童 氏 名 ふり がな 氏 名 じゅうおう はなこ 十王 氏 同じ住所地に居住する者 （利用児童は除く） 十王 十王 たろう 太郎 男 女 性 別 花子 名 じゅうおう 続柄 ㊞ 生年月日 平成 ○○ 年 ○○月 ○○日 生年月日(年齢) 職種・学校・学年等 ※年齢は申請日現在 ※空欄不可 太郎 父 MT SH ○.○.○ ( 41 ) 自営業◆ さくら 母 MT SH ○.○.○ ( 40 ) パート◆ 十王 一郎 兄 MT SH ○.○.○ ( 10 ) ○○小学校４年 十王 ふじ 祖母 MT SH ○.○.○ ( 65 ) アルバイト 小太郎 伯父 MT SH ○.○.○ ( 43 ) 会社員◆ 十王 十王 MT . . ( ) ①同一世帯に属する方全員の申請日現在の状況をご記入ください。 SH ②◆のかたは就労証明書が必要です。 MT . . ( ) SH 申 請 者 電 話 番 号 児童の健康・ 発達状況等 自宅 携帯電話 ‐ ‐ 容などの問い合わせにこたえられるか たの連絡先を記入してください。 □特になし ☑食物・肌アレルギーがある[ 該当するもの に☑をしてく ださい。 小麦、卵アレルギー □発達に不安・発達障がい等[ □病気等がある[ □療育手帳所持[ 療育（ 該当するもの に☑をしてく ださい。 名（ ） その他昼間応答 可能な連絡先 同じ住所地に居住する者のうち、申請内 ‐ ‐ ‐ Ａ ・ □特別支援学級在籍（予定）[ Ｂ 薬の服用はない ] 手帳や診断書をお持ちの児童、特別な支 援を要する児童は、判定や診断名を記入 してください。また手帳等の写しを添付 してください。 ・ その他、 Ｃ ）、アレルギーや持病などあればご 記入ください。 ] ] ] ] ※障がい者手帳・療育手帳をお持ちの方は写しを添付してください。 児童手当とは異なるものです。 生 活 保 護 の 状 況 ☑適用無し 利 用 希 望 セ ン タ ー ○ ○ ☑受給していない □受給している 利用希望 ○ 児童育成センター 開 始 日 [注 １ ] 早 朝 利 用 長期休暇期間の月～金曜日 ☑希望する（別途有料） 。 [注 ２] 小 学 校 名 児童扶養 手当の状況 □適用あり ４月 １日 午前７時 30 分から８時 00 分まで 該当するものに☑をしてください。 □希望しない。 ○ 小学校（ 就 学 前 ○年 ○組 ） 通 園 先 平成２９年度からの新学年をご記入ください。組は空欄で可 裏面があります。 保育園 ○ ○幼稚園 2016.10 NO. 様式第１号 利 用 曜 日 [注 ３] 月・火・水・木・金・土（月～土のうち週 学期中 利 用 時 間 [注 ４] ― 利用曜日、時間についての特記事項 水 土 曜日 授業終了後～午後 ６ 時 授業終了後～午後 ５時 午前 ８ 時 ３０分～午後 日） ００ 分 ００分 ４時 ００分 利用曜日や利用時間に変 動がある場合は、この欄 に記入してください。 就労日数、時間に関することは事業所 長期休暇期間 午前 ７ 時 ３０分～午後 ６ 時 ００分 様に就労証明書に記載していただく 利用曜日・利用時間について ようお願いいたします。 ☑保護者の就労（要就労証明書） 利 用 理 由 □保護者の就学（要在学証明書等） 該当するすべてに☑ □その他（ 各世帯の就労状況等により、保護者が不在となる日につ □保護者の病気療養（要診断書等） いて就労証明等を確認し、センターの利用曜日、利用時 間を記入してください。 ）（要就労証明に準ずる証明等） 利用時間については就労の終了時間に、通勤等にかかる 時間を勘案した時間が目安です。 誓 約 事 項 ①児童育成センターの育成料を決められた期限までに必ず納めます。 ②児童育成センターの終了時刻（午後７時）までには、必ずお迎えに来ます。 ③出欠席の変更は必ず支援員に連絡し、無断欠席しません。 ④申請事項に変更が生じた場合は速やかに支援員に申し出ます。 誓約事項、注意事項をよくご確認ください。 注意事項 【注１】 ※よくお読みください。 利用を開始したい日の１５日前までに提出してください。 ①利用を開始したい日の２か月前から申請できます。 ②提出が遅れた場合、希望日から利用できないことがあります。 【注２】育成料は月額７，０００円です（利用の有無や利用日数に係わらず）。 ①早朝利用（長期休暇期間の月～金曜日 7：30～8：00）は申請時にお申込みが必要です。希望の有無 に変更が生じた場合は、利用開始日の 15 日前までに届出をしてください。 利用にあたっての追加料金は以下のとおり 利用期間 早朝利用の追加料金 ４月、12 月、１月、３月の長期休暇期間 各月 500 円 ７月の長期休暇期間 1,000 円 ８月の長期休暇期間 2,000 円 ②生活保護法による支援給付、児童扶養手当法における手当を受給することになった場合は、速やかに 減免申請をしてください。減免申請提出日から育成料の減免額を決定いたします。 【注３】就労等によりご家庭が留守となる日について申請可能です。 ①就労証明書等で証明されている曜日を基本の利用曜日として申請してください。 ②休日出勤や、繁忙期等により、当初の申請以外の曜日にご利用を希望される場合はわかり次第、支援 員にご相談ください。 【注４】 ①就労等の終了時間に通勤等にかかる時間を勘案した時間が目安です。 ②繁忙期等により申請以外の時間になる場合や、習い事等により時間が変更になる場合は、支援員にご 相談ください。 【注５】次のことをご了承ください。 ①希望のセンターが定員を超えている場合はキャンセル待ちとなります。 ②該当世帯に育成料の滞納がある場合は、ご利用いただけません。 ③提出書類の内容について、調査を行うことがあります。 ④利用理由に係る書類は、市が指定する時期に再提出していただくことがあります。 担当：岡崎市こども部こども育成課 ＴＥＬ ２３－６３３０ ＦＡＸ ２３－７２９２ 2016.10
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