調 理 師 業 務 従 事 者 届 （ 複 数 人 届 出 用 ）（ １ 枚 目 ／ 枚 中 ） ① 従事している施設名（営業施設が複数ある場合は、施設ごとに作成） 名 称 所 在 地 東京都 電 話 番 号 施 設 の 区 分 （※1） 施 設 の 具 体 例 １ 寄 宿 舎 ・寮 社員寮、学生寮等 ２ 学 校 幼稚園、小・中・高等学校、大学、専修学校等、学校給食センター ３ 病 院 患者給食等 ４ 事業所 会社・工場・事業場・官公署等の食堂等 ５ 社会福祉施設 保育園、老人ホーム、心身障害者施設等 ６ 介護老人保健施設 介護保険法に規定する介護老人保健施設 ７ 矯正施設 刑務所、少年院、少年鑑別所等 ８ 飲 食 店 営 業 （※2） 飲食店、仕出屋、弁当屋、旅館、ホテル等 ９ 魚介類販売業 1 0 そうざ い 製 造 業 1 1 その 他 自衛隊、一般給食センター等 ※1 「施 設 の区 分 」欄 の該 当 する番 号 を○で囲 んでください。 ※2 施 設 の区 分 が１～７に該 当 する施 設 については、飲 食 店 営 業 の許 可 を持 っている 場 合 でも、８ではなく、１～７のうちの該 当 する番 号 を○で囲 んでください。 ② 平成２８年１２月３１日現在 従事している調理師 ※ 記入もれがないようにご注意ください。 ふ り が 氏 な 性 別 名 自 宅 住 所 (〒 － 電 話 番 号 調理師免許証 ふ 氏 り が ) 録 年 月 日 登録番号 昭 和 ・平 成 な 別 (〒 － 電 話 番 号 調理師免許証 (調 理 師 名 簿 登 録 ) 年 性 名 自 宅 住 所 ) 月 号 日 年 歳 齢 本 籍 地 都 道 府 県 名 (国 籍 ) 登 録 を受 けた都 道 府 県 名 録 男 ・女 第 ) ( 登 歳 齢 本 籍 地 都 道 府 県 名 (国 籍 ) 登 録 を受 けた都 道 府 県 名 登 年 ) ( (調 理 師 名 簿 登 録 ) 男 ・女 年 月 日 登録番号 昭 和 ・平 成 年 第 月 号 日 （ 従事している調理師 ふ り が 氏 性 別 名 (〒 － 電 話 番 号 調理師免許証 ふ り が 氏 日 昭 和 ・平 成 り が 氏 (〒 － ( ) 録 年 月 日 登録番号 昭 和 ・平 成 別 名 － 電 話 番 号 調理師免許証 が 氏 ) 録 年 月 日 昭 和 ・平 成 別 名 － 電 話 番 号 調理師免許証 が ) 録 年 月 日 昭 和 ・平 成 別 名 － 電 話 番 号 調理師免許証 (調 理 師 名 簿 登 録 ) 年 性 (〒 ) 月 号 日 年 歳 齢 第 月 号 日 年 歳 齢 男 ・女 第 月 号 日 年 歳 齢 本 籍 地 都 道 府 県 名 (国 籍 ) 登 録 を受 けた都 道 府 県 名 録 第 ) ( 登 男 ・女 登録番号 な 自 宅 住 所 歳 齢 本 籍 地 都 道 府 県 名 (国 籍 ) 登 録 を受 けた都 道 府 県 名 登 年 ) ( (調 理 師 名 簿 登 録 ) り 年 性 (〒 男 ・女 登録番号 な 自 宅 住 所 日 本 籍 地 都 道 府 県 名 (国 籍 ) 登 録 を受 けた都 道 府 県 名 登 月 号 ) ( (調 理 師 名 簿 登 録 ) り 年 性 (〒 男 ・女 第 本 籍 地 都 道 府 県 名 (国 籍 ) 登 録 を受 けた都 道 府 県 名 登 歳 齢 ) な 自 宅 住 所 年 別 (調 理 師 名 簿 登 録 ) 氏 月 名 調理師免許証 ふ 年 登録番号 性 電 話 番 号 ふ 録 年 本 籍 地 都 道 府 県 名 (国 籍 ) な 自 宅 住 所 ふ ) 登 録 を受 けた都 道 府 県 名 登 男 ・女 ) ( (調 理 師 名 簿 登 録 ) 枚 中 ） ※ 記入もれがないようにご注意ください。 な 自 宅 住 所 枚 目 ／ 年 月 日 登録番号 昭 和 ・平 成 年 第 月 号 日 ※ 用紙が足りない場合は、コピーしてご使用ください。福祉保健局ホームページからも ダ ウ ン ロ ー ド で き ま す 。（http://www.fukushihoken.metro.tokyo.jp）
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