ラナイスポーツクラブ 入会申込書 利用開始日 年 月 日 申込日 年 月 日 会員番号 フィットネス会員種別 正会員 ・ ナイト ・ ナイト35 ・ ペアレント スイミングスクールコース 週1コース ・ 週2コース ・ 選手育成 曜日・時間 月・火・水・木・金・土 トレーニング道場 ダンススクール 土曜 バレエキッズ ・ バレエジュニア A・B・C スクールバス １７：３０～１８：５０ 利用する ・ 利用しない ヒップホップキッズ ・ 初級・中高 ※キッズスイミングに関しましては、当クラブが指定する水着・キャップ・バッグを使用します。 ■申込者・契約者 フリガナ 生年月日 入会者氏名 住所 年 （西暦） 日 歳 〒 電話番号 携帯番号 契約者氏名 契約者勤務先 学校名 緊急連絡先 月 性別 年生 名称（続柄）： E-Mail 電話番号： 【個人情報保護方針】 (1) 当社は、法令及び行政機関が定めた方針・ガイドライン等を遵守致します。 (2) ㈱レジャークリエイトサービス（当クラブ経営会社）は、以下の運営上必要な範囲において個人情報を利用致します。 ①会員様に連絡を取る必要性が生じた場合 ③各種イベント、商品・サービス等の各種ご案内 ②会員様の名簿管理、健康管理、会費管理等 ④退会後の事後管理のため (3) 個人情報の管理体制を確立し、会員様からご提供いただいた個人情報は適正な管理に努めます。 (4) 会費の自動振替の委託等で外部業者に個人情報を預託・提供することがあります。その際は、個人情報を適正に取り扱うこ とのできる業者を選定し、個人情報の管理、秘密保持、委託業者からの漏えい等が無いよう努めます。 (5) 会員様からご提供いただいた個人情報は、法令に定める事由に該当する場合を除き、本人の同意なく第３者に提供いたし ません。また、ご本人様からご自身の個人情報について開示のご要望があった場合には、適切な対応を致します。 「会員規約会則」並びに上記「個人情報保護方針」の説明に同意し、 当クラブが定めるルール・マナーを守り入会を申し込みます。 ご署名 ㊞ ■担当者記入欄 A. 入会時お支払金額 B. 確認欄 入会金 円（税込） 月会費 円（税込） （充当月） 月分 カード代 合計金額 円（税込） 入会申込書記入 入会規約 捺印 口座情報 勤務先欄 緊急連絡先 本人確認 会員証発行 入金不備 内容（ システム入力 ） 確認年月日 （平成 年 月 日） 確認者名（捺印） ラナイスポーツクラブ 入会申込書 記入例 2014 年 利用開始日 5月 16 日 2014 年 申込日 5月 1日 会員番号 フィットネス会員種別 正会員 ・ ナイト ・ ナイト35 ・ ペアレント スイミングスクールコース 週1コース ・ 週2コース ・ 選手育成 曜日・時間 ダンススクール 月・火・水・木・金・土 バレエキッズ ・ バレエジュニア A・B・C スクールバス ヒップホップキッズ ・ 初級・中高 利用する ・ 利用しない ※キッズスイミングに関しましては、当クラブが指定する水着・キャップ・バッグを使用します。 ■申込者・契約者 フリガナ 入会者氏名 住所 電話番号 契約者氏名 学校名 緊急連絡先 ラナイ タロウ 生年月日 ラナイ 太郎 （西暦） 1975 年 12 月 性別 13 日 38 歳 男 〒 889-2402 日南市園田２－１２－１７ 0985-32-1505 携帯番号 ラナイ 太郎 契約者勤務先 ラナイ小学校・幼稚園 名称（続柄）： 5 年生 母 0985-32-1505 ラナイ宮崎株式会社 E-Mail [email protected] 電話番号： 0985-32-1505 【個人情報保護に関する同意事項】 (1) 当社は、法令及び行政機関が定めた方針・ガイドライン等を遵守致します。 (2) ㈱レジャークリエイトサービス（当クラブ経営会社）は、以下の運営上必要な範囲において個人情報を利用致します。 ①会員様に連絡を取る必要性が生じた場合 ③各種イベント、商品・サービス等の各種ご案内 ②会員様の名簿管理、健康管理、会費管理等 ④退会後の事後管理のため (3) 個人情報の管理体制を確立し、会員様からご提供いただいた個人情報は適正な管理に努めます。 (4) 会費の自動振替の委託等で外部業者に個人情報を預託・提供することがあります。その際は、個人情報を適正に取り扱う ことのできる業者を選定し、個人情報の管理、秘密保持、委託業者からの漏えい等が無いよう努めます。 (5) 会員様からご提供いただいた個人情報は、法令に定める事由に該当する場合を除き、本人の同意なく第３者に提供いたし ません。また、ご本人様からご自身の個人情報について開示のご要望があった場合には、適切な対応を致します。 「会員規約会則」並びに上記「個人情報保護方針」の説明に同意し、 当クラブが定めるルール・マナーを守り入会を申し込みます。 A. 入会時お支払金額 ㊞ B. 確認欄 入会金 円（税込） 月会費 円（税込） 合計金額 ラナイ 太郎 ご署名欄には、契約者様のご氏 名を入力ください。 ■担当者記入欄 （充当月） ご署名 月分 円（税込） 入会申込書記入 入会規約 捺印 口座情報 勤務先欄 緊急連絡先 本人確認 会員証発行 入金不備 内容（ システム入力 ） 確認年月日 （平成 年 月 日） 確認者名（捺印）
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