別紙１（貸付けを希望する理由等） １．貸付けを希望する理由 ２．現在の就業先（未就業者は「学生」と記入してください） 職場名： ３．卒業後の希望進路（該当の番号に○を） （１）就業場所 希望する市町名を記入してください。 第１希望 ※ 第２希望 第３希望 進 学 を 希 望 す る 場 合 は「 進 学 」、未 定 の 場 合 は「 未 定 」と 記 入 し て く だ さい。 （２）その理由（具体的に記入してください） 別紙２（同一生計の家族状況調等） ○同一生計の家族状況調（本人を除く） 続柄 氏 名 年齢 所得の種類 所得金額 同居種別 備考 同 居・別 居 就 学 者 を 除 く 家 族 同 居・別 居 同 居・別 居 同 居・別 居 同 居・別 居 同 居・別 居 続柄 氏 名 就 学 者 年齢 就学状況 学校名： 自宅・自宅外 学校名： 自宅・自宅外 学校名： 自宅・自宅外 学校名： 自宅・自宅外 ※住民票の写し（世帯全員の記載のあるもの）と、それに記載されている世帯 全 員（ 高 校 生 以 下 を 除 く ）の 所 得 課 税 証 明 書（ 平 成 27 年 分 ）を 添 付 し て く だ さ い。 ※家族に長期療養者がいる場合、主たる生計維持者が別居である場合、または 災害等を受けた世帯である場合は、別途添付資料が必要ですので、お問い合わ せください。 ※家族と別居で一人暮らしをしていても完全な独立家計を営んでいる場合以外 は別居家族も同一生計となりますので、別に住民票の写しと所得証明書が必要 となります。 ○他の奨学金等の受給の有無 有 （奨学金の名称） （貸付月額） 無 円 （返還免除の有無） 有・無
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