平成２８年度用 主 査 整 担 当 貸出ダンプ申込書 ◇ ◇ 御 利 用 の 手 引 き を よ く 読 ん で か ら お 申 し 込 み く だ さ い ◇ 森 井 秀 明 st ステーション 平成 小樽市長 理 番 号 年 月 日 様 町会名・団体名 住 所 小樽市 町 丁目 申込箇所の今年の 番 号 代表者名 印 貸出ダンプ実施回数 （ 電話番号 ）回目 平成 年 月 日（ ） ／ 実施希望日・時間 （連続する３日以内） ～ 月 時 日（ ） 日間 時 分 ※８時００分から１７時００分までの間で御記入 時 小樽市 ／ 時 小樽市 路線延長 m） 氏名 希望ダンプ 種類・台数 交通整理員の配置 雪 組 路 捨 合 線 場 別 名 分 ～ 時 )～ ／ 分 ～ 時 ( ) 分 ( ( ) 分 町 番 付近 （図面を添付） 号積 込 業 者 名 ／ 変更日 願います。 担 当 者 （連絡先） )～ 分 ～ 実施箇所 ( 決定日 丁目 町 丁目 【路線延長】 ｍ ※概ねの距離を記入してください。 番 号 電話番号 担当者名 電話番号 ４ｔ（ ）台 １０ｔ（ ）台 ※希望するダンプ（４ｔ又は１０ｔ）の配車台数を記入してください。 〔変更〕 積込業者 ・ 申込団体 ※どちらかに「○」を付けてください。 距 離 〔変更〕 からまつ ・ 豊井 ・ 上赤岩 勝納 ・ 色内 ・ 望洋 ・ 新光 ㎞ 長橋 ・ 寅吉 ・塩谷 ・ 銭函3丁目 (捨場比較 : ～ km ・ ～ km ・ 樽運 ・ 道央 ・ 道都 ・ 小樽トラック ・市 道 ・管 理 道 路 ・法定外道路 ・私 道 ～ km) ◇ 太 枠 線 内 は 記 入 し な い で く だ さ い ◇
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