平成 29 年度施設型給付費支給認定申請書兼保育園入園申込書 美作市長 殿 申請日：平成２８年１１月●●日 次のとおり、施設型給付費に係る支給認定を申請し、併せて入園を申し込みます。 １） 利用を希望する児童について ふりがな みまさか たろう 個人番号（12 桁） 性別 保護者との続柄 氏名 美作 太郎 申請児童 男 1 2 1 2 ＊ ＊ ＊ ＊ 1 2 1 2 子 生年月日 平成●●年●●月●●日 平成 29 年 4 月 1 日現在の年齢（ ３ 歳） 障害者手帳・療育手帳の有無（ 有 ・○ 無 ） ふりがな みまさか いちろう 個人番号（12 桁） 携帯電話番号 父：氏名 美作 一郎 生年月日 ふりがな 2 4 6 8 ＊ ＊ ＊ ＊ 2 4 6 8 090－1234－▲▲▲▲ 昭 ・平●●年●●月●●日 ○ みまさか はなこ 個人番号（12 桁） 携帯電話番号 3 5 7 9 ＊ ＊ ＊ ＊ 3 5 7 9 090－5678－▲▲▲▲ 母：氏名 保護者 美作 花子 生年月日 昭 ・平●●年●●月●●日 ○ 住所：美作市江見 電話番号 （自宅） 945 0868-72‐×××× 申請児童と別居の父・母（住所） 保育の希望 （該当に○） 有：保護者の労働又は疾病等の理由により、保育園において保育の利用を希望する場合 無：幼稚園の利用を希望する場合 ２）世帯の状況（同居の世帯員） （ふりがな） 区分 氏 子どもと 名 （ みまさかいちろう ） 父 昭和・平成 母 昭和・平成 姉 昭和・平成 弟 昭和・平成 祖父 昭和・平成 祖母 昭和・平成 美 作 一 郎 （ みまさかはなこ ） 児 童 の 世 帯 員 （ 申 請 児 童 は 記 載 不 要 ） 生 の続柄 美 作 花 子 （ みまさかはなえ ） 美 作 花 江 （ みまさかじろう ） 美 作 二 郎 （ みまさかかずお ） 美 作 一 夫 （ みまさかうめこ ） 美 作 梅 子 （ ） 障害者手帳等の有無 ✓ 適用無 ✓無 月 日 ○○年 ○月 ○○年○月○○日生 ○○年○○月○日生 ○○年○○月○○日生 ○○年○○月○○日生 昭和・平成 □適用有 （平成 日生 年 □有（氏名： □ひとり親家庭 家庭の状況 ✓ 上記以外 ： ●●会社 男・女 求職中 男・女 ▲▲小学校 男・女 ■■保育園 男・女 農業 男・女 無職 男・女 月 日保護開始） ） （種類： 平成 年 学校名等 男・女 ○日生 月 職業、 性別 ○○年○○月○○日生 年 生活保護の適用の有無 年 等級・程度： 月 日から ） ３） 利用を希望する期間・施設 利用を希望する期間 平成２９年４月１日から平成３０年３月３１日まで 第 1 希望 （希望理由） ● ● 保 育 園 利用を希望する 第 2 希望 （希望理由） ▲ ▲ 保 育 園 施設名 第 3 希望 職場に近いため （希望理由） ■ ■ 保 育 園 希望する利用 曜日時間 自宅から近いため 雰囲気が良いため ８時３０分から １７時１５分まで 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 保育の利用を必要とする理由に保護 ４）保育の利用を必要とする理由等 者ごとにチェックを入れ、証明できる 続柄 必要とする理由 保 書類を提出してください。 育 の 勤務日 利 ✓ 就労 □妊娠・出産 □疾病・障害 用 父 □介護等 □災害復旧 □求職活動 □就学 を □その他（ ） 勤務時間 必 要 と す 勤務日 る □就労 □妊娠・出産 □疾病・障害 理 母 □介護等 □災害復旧 ✓ 求職活動 □就学 由 □その他（ ） 具体的な状況（就労日、勤務時間）等 月 火 水 木 金 土 （週 ５ 日勤務） ８時３０分～ １７時３０分 （1 日 月 勤務時間 時間 火 水 （週 木 時 分～ （1 日 分） 金 土 日勤務） 時 時間 分 保育の利用を必要とする具体的な状況 分） （父母の就労状態）をご記入ください。 ５）税情報等の提供にあたっての署名欄 支給認定に必要な市民税の情報（同一世帯者を含む）及び世帯情報を閲覧し、その情報に基づき決定した利用者負担額 について、特定教育・保育施設等に対して提示することに同意します。 美 作 保護者氏名 一 郎 美 作 【記入はここまで】 ＊美作市記入欄 受付年月日 平成 年 月 認定の可否 年 可・否 月 日認定 日 認定者番号 （否とする理由） □1 号 □2 号 □ 3 号 （□標 □短） 支給（入園）の可否 可・否 入所施設（事業者）名 備 考 認定区分等 （否とする理由） 支給（利用）期間 自：平成 至：平成 年 年 月 月 日 日
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