平成 29 年度施設型給付費支給認定申請書兼保育園入園申込書 美作市長 殿 申請日:平成28年11月●●日 次のとおり、施設型給付費に係る支給認定を申請し、併せて入園を申し込みます。 1) 利用を希望する児童について ふりがな みまさか たろう 個人番号(12 桁) 性別 保護者との続柄 氏名 美作 太郎 申請児童 男 1 2 1 2 * * * * 1 2 1 2 子 生年月日 平成●●年●●月●●日 平成 29 年 4 月 1 日現在の年齢( 3 歳) 障害者手帳・療育手帳の有無( 有 ・○ 無 ) ふりがな みまさか いちろう 個人番号(12 桁) 携帯電話番号 父:氏名 美作 一郎 生年月日 ふりがな 2 4 6 8 * * * * 2 4 6 8 090-1234-▲▲▲▲ 昭 ・平●●年●●月●●日 ○ みまさか はなこ 個人番号(12 桁) 携帯電話番号 3 5 7 9 * * * * 3 5 7 9 090-5678-▲▲▲▲ 母:氏名 保護者 美作 花子 生年月日 昭 ・平●●年●●月●●日 ○ 住所:美作市江見 電話番号 (自宅) 945 0868-72‐×××× 申請児童と別居の父・母(住所) 保育の希望 (該当に○) 有:保護者の労働又は疾病等の理由により、保育園において保育の利用を希望する場合 無:幼稚園の利用を希望する場合 2)世帯の状況(同居の世帯員) (ふりがな) 区分 氏 子どもと 名 ( みまさかいちろう ) 父 昭和・平成 母 昭和・平成 姉 昭和・平成 弟 昭和・平成 祖父 昭和・平成 祖母 昭和・平成 美 作 一 郎 ( みまさかはなこ ) 児 童 の 世 帯 員 ( 申 請 児 童 は 記 載 不 要 ) 生 の続柄 美 作 花 子 ( みまさかはなえ ) 美 作 花 江 ( みまさかじろう ) 美 作 二 郎 ( みまさかかずお ) 美 作 一 夫 ( みまさかうめこ ) 美 作 梅 子 ( ) 障害者手帳等の有無 ✓ 適用無 ✓無 月 日 ○○年 ○月 ○○年○月○○日生 ○○年○○月○日生 ○○年○○月○○日生 ○○年○○月○○日生 昭和・平成 □適用有 (平成 日生 年 □有(氏名: □ひとり親家庭 家庭の状況 ✓ 上記以外 : ●●会社 男・女 求職中 男・女 ▲▲小学校 男・女 ■■保育園 男・女 農業 男・女 無職 男・女 月 日保護開始) ) (種類: 平成 年 学校名等 男・女 ○日生 月 職業、 性別 ○○年○○月○○日生 年 生活保護の適用の有無 年 等級・程度: 月 日から ) 3) 利用を希望する期間・施設 利用を希望する期間 平成29年4月1日から平成30年3月31日まで 第 1 希望 (希望理由) ● ● 保 育 園 利用を希望する 第 2 希望 (希望理由) ▲ ▲ 保 育 園 施設名 第 3 希望 職場に近いため (希望理由) ■ ■ 保 育 園 希望する利用 曜日時間 自宅から近いため 雰囲気が良いため 8時30分から 17時15分まで 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 保育の利用を必要とする理由に保護 4)保育の利用を必要とする理由等 者ごとにチェックを入れ、証明できる 続柄 必要とする理由 保 書類を提出してください。 育 の 勤務日 利 ✓ 就労 □妊娠・出産 □疾病・障害 用 父 □介護等 □災害復旧 □求職活動 □就学 を □その他( ) 勤務時間 必 要 と す 勤務日 る □就労 □妊娠・出産 □疾病・障害 理 母 □介護等 □災害復旧 ✓ 求職活動 □就学 由 □その他( ) 具体的な状況(就労日、勤務時間)等 月 火 水 木 金 土 (週 5 日勤務) 8時30分~ 17時30分 (1 日 月 勤務時間 時間 火 水 (週 木 時 分~ (1 日 分) 金 土 日勤務) 時 時間 分 保育の利用を必要とする具体的な状況 分) (父母の就労状態)をご記入ください。 5)税情報等の提供にあたっての署名欄 支給認定に必要な市民税の情報(同一世帯者を含む)及び世帯情報を閲覧し、その情報に基づき決定した利用者負担額 について、特定教育・保育施設等に対して提示することに同意します。 美 作 保護者氏名 一 郎 美 作 【記入はここまで】 *美作市記入欄 受付年月日 平成 年 月 認定の可否 年 可・否 月 日認定 日 認定者番号 (否とする理由) □1 号 □2 号 □ 3 号 (□標 □短) 支給(入園)の可否 可・否 入所施設(事業者)名 備 考 認定区分等 (否とする理由) 支給(利用)期間 自:平成 至:平成 年 年 月 月 日 日
© Copyright 2025 ExpyDoc