私立幼稚園等在園児における 小学校４年生以上の子を含めて数えた ２番目及び３番目以降の子どもの世帯状況確認書 この書類は、下記に該当する方のみご提出をお願いします 【ご提出いただきたい方】 私立幼稚園等に在園している子どもが、4 月 1 日現在において、小学校 4 年生以上の兄姉がいる場合で、小 学校４年生以上の子を含めて数えた２番目及び３番目以降の子どもである場合 （該当するお子さんが２人以上いる場合は、それぞれのお子さんごとに 1 枚ずつ作成してください） ※小学校３年生までの兄姉がいる場合の２番目及び３番目以降の子どもの場合は、ご提出不要です。 ２８年 月 日 私立幼稚園等に在園している子どもで、同一世帯内に当該年度の 4 月 1 日現在において、小学校 4 年生以 上の兄姉を含めて数えた２番目及び３番目以降の子どもがいるため、下記に記載します。 （ふりがな） 氏 住 名 保護者 所 電話番号 荒川区 （ふりがな） 氏 対象となる 子ども 生年月日 名 年 月 性 日 別 クラス年齢 男 ・ 女 歳 利用私立幼稚園等名称 ●該当要件（該当する項目の□にチェックをお付けください） □在園児が第２子のため □在園児が第３子以降のため ●世帯状況について 第１子 氏名 第２子 生年月日 年 月 日 学年・クラス年齢 （ 歳） 氏名 生年月日 年 月 日 学年・クラス年齢 （ 歳） （ ） 氏名 生年月日 年 月 日 学年・クラス年齢 （ 歳） （ ） 氏名 生年月日 年 月 日 学年・クラス年齢 （ 歳） （注１）同一世帯内の兄弟、姉妹の氏名、生年月日、学年又はクラス年齢を記入して下さい。 （注２）第２子及び第３子以降の負担軽減の対象となる子どもは、次の用件に該当する場合です。 ・私立幼稚園等を利用している子どもで、当該年度の４月１日現在において、小学校４年生以上の兄姉がい る場合の、小学校４年生以上の子を含めて数えた２番目及び３番目以降の子ども ※２番目の子どもの負担軽減の対象となる世帯には所得制限があります。
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