公立大学法人名古屋市立大学 契約職員採用試験申込書 ふ り が な 氏 名 改姓年月日 旧 写真貼付 男 ・ 女 生年 月日 姓 昭和 平成 年 月 裏面に氏名を記入 して下さい。 日 ℡ ふ り が な 〒 現 住 所 ℡（携帯電話等） 〒 連 絡 先 E-mail ℡ 就職後の 住 所 学 校 名 学部・学科名 学 歴 期 職 歴 間 年 月 日から 年 月 日まで 年 月 日から 年 月 日まで 年 月 日から 年 月 日まで 年 月 日から 年 月 日まで 年 月 日から 年 月 日まで 年 月 日から 年 月 日まで 年 月 日から 年 月 日まで 年 月 日から 年 月 日まで 勤 務 先 期間 制度 年 月 日から 年 月 日まで 年 月 日から 年 月 日まで 年 月 日から 年 月 日まで 年 月 日から 年 月 日まで 年 月 日から 年 月 日まで 年 月 日から 年 月 日まで 所 在 地 年 年 年 年 年 該当を○で囲む 卒 ・ 修 ・ 退 卒見込・修見込 卒 ・ 修 ・ 退 卒見込・修見込 卒 ・ 修 ・ 退 卒見込・修見込 卒 ・ 修 ・ 退 卒見込・修見込 卒 ・ 修 ・ 退 卒見込・修見込 卒 ・ 修 ・ 退 年 卒見込・修見込 職 務 内 容 資格・免許・専門医（認定医）・学位等 名 称 取 扱 機 関 取 得 年 月 日 公 立 大 学 法 人 名 古 屋 市 立 大 学 及 び名 古 屋 市 職 員 である親 族 の状 況 親 族 の 氏 名 続 柄 所 属 名 補職名 備 考 特 技 ・ 趣 味 又 は 研 究 テ ー マ 下記の事項の該当、非該当を○で囲む １. 成年被後見人又は被保佐人（準禁治産者を含む） 該 当 非該当 ２. 禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの者 該 当 非該当 ３. 公立大学法人名古屋市立大学において諭旨解雇もしくは懲戒解雇、あるいは名古屋市において 懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から二年を経過しない者 該 当 非該当 ４. 日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊するこ とを主張する政党その他の団体を結成し、又はこれに加入した者 該 当 非該当 私は、公立大学法人名古屋市立大学契約職員採用試験を受験したいので、試験案内の記載事項を 全て了承の上、申し込みます。 なお、私は、試験案内に掲げてある受験資格等を全て満たしており、この申込書の全ての記載事 項に相違ありません。 平成 年 月 日 氏 名 公立大学法人名古屋市立大学 理事長 郡 健二郎 様 印
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