選択様式（ｺﾝｻﾙ）１ 希望業種別調書（コンサルタント） 希望する業務の種類と登録している部門に○を付けてください。 ｺｰﾄﾞ 2101 コンサルタント業務の種類 希望する 登録して 直前２年間の年間平均実績高 （千円） 業務の種 いる部門 類に○印 に○印 （民間業務も可） 測量一般 希 希 航空測量 望 望 その他（ ） す 建築一般 る な 電気機械 業 い その他（ ） 種 業 2301 河川・砂防・海岸・海洋 の 種 2302 港湾・空港 実 は 2303 電力土木 績 何 2304 道路 高 も 2305 鉄道 は 記 2306 上水道・工業用水道 必 入 2307 下水道 ず し 測 2102 2199 2201 量 建 2202 2209 築 し 2308 土 農業土木 記 な 2309 木 森林土木 入 い 水産土木 し 造園 て 下 2310 関 2311 2312 係 で 都市計画・地方計画 下 さ 2313 業 地質 さ い 2314 務 土質・基礎 い 。 2315 鋼構造コンクリート 2316 トンネル 2317 施工計画設備積算 2318 建設環境 2319 機械 2320 電気電子 2321 廃棄物 2401 地質調査業務 2501 補償コンサルタント※ 2601 不 動 産 鑑 定 2901 その他（ ） ※ 2501は土地調査、土地評価、物件、機械工作物、営業補償・特殊補償、事業損失、補償関連 総合補償 。 選択様式（ｺﾝｻﾙ）２ コンサルタント実績高及び技術者数 （単位：千円） 前々の営業年度 競争参加資格 希望業種区分 測 量 業 直前の営業年度 直前２か年間の 年間平均実績高 （民間業務も可） 務 建築関係建設コンサル 土木関係建設コンサル 地 質 調 査 業 務 補償関係コンサル業務 不 そ 動 産 鑑 の 定 他 技術者の内、有資格者の数 建設部門 人 一級建築士 人 不動産鑑定士補 人 農業部門 人 二級建築士 人 第一種電気主任技術者 人 林業部門 人 建築設備資格者 人 第一種伝送交換主任技術者 人 水産部門 人 建築積算資格者 人 路線主任技術者 人 上下水道部門 人 一級土木施工管理技士 人 ＲＣＣＭ 人 衛生工学部門 人 二級土木施工管理技士 人 地質調査技士 人 電気・電子部門 人 測量士 人 補償業務管理士 人 機械部門 人 測量士補 人 公共用地経験者 人 情報工学部門 人 環境計量士 人 人 地質調査 人 不動産鑑定士 人 人 技 術 士 コンサルタント実績調書 選択様式（ｺﾝｻﾙ）３ 業務の種類 注文者 平成 元請 ・ 下請 の別 件名 年 業務の規模 月～平成 請負代金の 額（千円） 年 月 着手年月 完了年月 1 本表は、登録を受けた業種ごと又はその他の営業の種類ごとに作成すること。 2 本表は、直前２年間の主な完成業務及び直前２年間に着手した主な未完成業務について記載すること。 （民間業務も可） 3 下請けについては、「注文者」の欄に元請業者を記載し、「件名」の欄には下請件名を記載すること。 4 「業務の規模」の欄には、例えば測量の面積・精度等、設計の階数・構造・延べ面積等を記載する こと。 5 「請負代金の額」は、消費税込みの金額を記載すること。 6 上記様式と同様の内容が記載されていれば，任意の様式で提出してもよい。 選択様式（ｺﾝｻﾙ）５ 番号 営 業 所 名 称 営業所一覧表 郵 便 番 号 電話番号（上段） 所 在 地 FAX番号（下段） １ 支店等のない者又は大村市内に本社のある者は提出不要 ２ 国又は他の自治体に提出した国土交通省様式で作成した営業所一覧表の写しでもよい。 選択様式（ｺﾝｻﾙ）６ 市内業者用技術者経歴書 業務の種類 年齢 氏 名 最終学歴 生年月日 法令による免許等 の 名 称 取得 年月日 入社 年月日 経験年数 １ 大村市内に本社又は委任先の支店等のある者のみ提出すること。 ２ 本表は、業務の業種ごとに作成し、免許等の写しを添付すること。 ３ 市内に委任先のある支店等の場合は、その支店等に配置している技術者のみ記載すること。 ４ 国又は他の自治体に提出した国土交通省様式で作成した技術者経歴書の写しでもよい。 ５ 技術者の雇用確認ができる書類を添付すること。
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