２９ 年度 保育所等入所申込書（兼保育児童台帳） 申込みする子どもの保護者の 住所・氏名を記入し、押印し てください。 の未納金額を記載してください。なお、 保育所等の入所について、次のとおり必要書類を添 平成 年 月 日 住所は、マンション名・号室 入所選考基準の指数調整表にあるとお えて申し込みます。 まで記入してください。 り、保育料が６か月以上未納になって 申込みする子どもに係る保育料は、指定の納期限ま いる場合は、大幅な減点となりますの でに納付することを誓約します。また、保育料を納付 で、現在入所中のかたも含め、ご注意 現 住 所 姶良市宮島町○○番地△ □□マンション○○号室 できない正当な事由がなく滞納したことにより、地方 ください。 税の滞納処分の例により財産調査及び給与、財産等の アイラ イチロウ ふ り が な 差押えが行われても異議を申立ていたしません。 （ 新規 ・ 継続 入所現況調書 ） 申込みに係る本人や兄弟姉妹の保育料 姶良市福祉事務所長 殿 について未納がある場合は、おおよそ 世帯内の保育 入所申込みする子どもの氏 無・有（未納額: 円) 姶良 一郎 姶 ４月１日現在の年齢 料未納の有無 良 を記入してください。 保護者名 名・かな名、性別、生年月日 及び 平成２９年４月１日時 年齢 点の年齢を記入してください。 障がい等の有無（等級） ふりがな あいら たろう 性 別 入所する子どもの生年月日 (４月１日現在) 入所する 姶良 太郎 男･女 Ｈ25年 8月 1日 子ども氏名 ３ 歳 無・有 ( ) 入 所 希 望 の保育所等 第１希望 ○○○保育園 (希望理由) 自宅から近いため 第２希望 △△△認定こども園 (希望理由) 職場から近いため 第３希望 (希望理由) 親戚の子が入所しているため 入所を希望する保育所名、希望理由、 希望する入所期間を記入してください。 保育の実施を希望する期間 平成 ２９ 年 ４月 １日 から 平成 ３０ 年 ３月 ３１日 まで ※ここに記載する保育所等を基本に １ 居宅外の就労 ２ 居宅内の就労 ３ 妊娠中・出産後で安静を要する 保 育入所決定をすることになりますので、 の 実 施 を 必 要 と す る 理 由 ４ 病気・負傷等 ５ 親族等の看護・介護 ６ 家庭の災害 入所申込みする子どもの ( 該 当入所することを前提に記載してくだ するものを○で囲んでください。) 障がい者手帳又は療育手 ７ 求職活動 ８ その他（ ） さい。決定を辞退した場合は、２次 帳を持っているときは、 勤 務 先 の 名 称 選考での対応となりますのでご注意 年齢又は監護 続柄 氏 名 性 別 生 年 月 日 連 絡 先 の状況等 有を○で囲み、等級等を ください。 学校名・幼稚園名等 入 所 す る 子 ど も の 家 庭 状 況 入 所 す る 子 ど も に 関 す る 調 書 保 護 者 ・ 祖 父 母 等 姶良 一郎 父 ３７歳 男･女 Ｓ５３年 ６月 １０日 (株)○○会社 姶良 一子 母 ３６歳 男･女 Ｓ５４年 ８月 ２３日 (育児休業中) 父の携帯電話 （ 012 - 3456 - 7899) 歳 男･女 申込みする子ども も記入してくださ い。歳 男･女 姶良 太郎 本人 子 ど 姶良 長朗 も 兄 姶良 長子 姉 18歳 以下 (株)○○会社 記入してください。 これは保育士の配置等を 自宅 調整するために必要な確 （ - - ) 認事項です。 監護：有・無 同居・別居 監護：有・無 同居・別居 監護：有・無 同居・別居 年 月 年 月 男･女 Ｈ２４年 ８月 日 入所申込みする理 由を具体的に記入 日 し、該当するもの を○で囲んでくだ １日さい。 男･女 Ｈ１８年 ５月 １２日 ○○小学校 男･女 Ｈ２１年 ４月 ５日 □□幼稚園 母の携帯電話 （ 012 - 1234 - 5678) その他の連絡先 [ ]の電話 （ - - ) [ ]の電話 申込みする子どもが障害者手帳又は療 （ - - ) 年 月 日 男･女 同居・別居 育手帳を取得している場合は、その等 ここでの「子ども」と 監護：有・無 級を記入してください。 は、１８歳以下の子ど 年 月 日 男･女 同居・別居 また、等級が確認できる書類(等級が記 もを指します。 載された手帳のページの写し)を提出し □ （父・母）が単身赴任等仕事の都合で別居している また、別居の子どもを てください。 子 ど含め、申込みする子ど も と 別 居 し て い る 場 合 □ 離婚を前提に別居している （ 年 月 から ） もの保護者が扶養義務 □ その他 （ ） を負っているすべての １．入所する子どもの発育の状況 ※ 該当するものを〇で囲み、また記入してください。 子どもを記入してくだ ・発達、発育の遅れ、または障がい等がありますか（ 無 ・ 有 … 内容：療育手帳 障害の程度〔等級 Ｂ１ 〕 さい。 監護：有・無 ・発作等はありますか （無・有 ･･･ 内容： 発生の頻度： ・食べ物等に対してアレルギーはありますか（ 無 ・ 有 … 食品名：[ 生卵 ] ・現在治療中の病気がありますか（ 治療中（服薬等： 無・有・・・内容： ） ・ 経過観察中 ） 申込みする子どもの発育の状況について、 該当するものを○で囲んでください。 （内容： ) また、食べ物等アレルギーがあるときは、 ２．申込み・入所するにあたり、要望・特記すべき事があるときは具体的に記入してください。 可能な範囲で代替食を準備しますので、そ ※入所決定後に記載のない事項が確認された場合、入所保留または取消になる場合がありますので、特記す の対象となる食品名を記入してください。 ・保育園に預けるにあたり、何か心配な事がありますか（ 無 ・ 有 ) べき事項がある場合は必ず記入してください。 ※以下は、記入しないでください。（市役所記載欄） 入所承諾保育所名 生活保護の適用 年 月 日から 年 月 日まで 入 所 選 考 指 数 保育の実施期間 年 月 日から 年 月 日まで 保護者の整理番号 保育所(園) 保育実施の要否 入所承諾の理由 要 ・ 否 就労・就学・出産・介護・看護・病気療養 求職活動・その他( ) 保育の解除日 及び解除理由 階 層 の 認 定 ・ 変 更 の 経 過 年 月 日 年 月 日 １ 理由の消滅 ２ 市外転出 ３ その他（ ） 児童の整理番号 年 月 日 年 月 日 年 月 日 所得割 円 所得割 円 所得割 円 所得割 円 均等割 有・無 均等割 有・無 均等割 有・無 均等割 有・無 所得割 円 所得割 円 所得割 円 所得割 円 均等割 有・無 均等割 有・無 均等割 有・無 均等割 有・無 所得割 円 所得割 円 所得割 円 所得割 円 所得割 円 所得割 円 所得割 円 所得割 円 均等割 有・無 均等割 有・無 均等割 有・無 均等割 有・無 所得割 円 所得割 円 所得割 円 所得割 円 均等割 有・無 均等割 有・無 均等割 有・無 均等割 有・無 所得割 円 所得割 円 所得割 円 所得割 円 父 ( ) 年分 市民税額 母 ( ) 計 父 ( ) 年分 市民税額 母 ( ) 計 市 階 層 区 分 （ 国 の 階 層 区 分 ） （ ） （ ） （ ） （ ） 多 子 入 所 に 係 る 軽 減 措 置 区 分 1人目・2人目・3人目以降 1人目・2人目・3人目以降 1人目・2人目・3人目以降 1人目・2人目・3人目以降 県 多 子 世 帯 保 育 料 等 軽 減 事 業 1人目・2人目・3人目以降 1人目・2人目・3人目以降 1人目・2人目・3人目以降 1人目・2人目・3人目以降
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