（用紙規格ＪＩＳ Ａ４） 既存擁壁現地調査結果報告書 年 月 日 既存擁壁の現地調査結果の報告書を提出します。この報告書及び添付図書に 記載の事項は、事実に相違ありません。 （あて先）松戸市長 事業主 設計者 住 所 氏 名 住 所 氏 名 （資 格） 印 印 既 存 擁壁現地調査票 １ ２ 事業地の所在及び地番 擁 壁 の 構 築 A 造 年 月 平成 年 月 日 松戸市 一部 造 ２）間知石積み造 一部 造 ３）大谷石積み造 一部 造 ４）コンクリートブロック造 一部 造 造 １）鉄筋コンクリート造 E ５）その他 ３ 調査年月日 日 （ 昭和・平成 E 造） 年 月 日 頃 工作物確認通知 有（昭和・平成 年 月 日・第 号）・無 年 月 日・第 号）・無 年 月 日・第 号）・無 年 月 日・第 号）・無 年 月 日・第 号）・無 年 月 日・第 号）・無 同検査済証交付 有（昭和・平成 開発行為許可通知 ４ 法的手続きの状況 A 有（昭和・平成 E 同検査済証交付 有（昭和・平成 宅地造成等規制法許可通知 有（昭和・平成 同検査済証交付 有（昭和・平成 ５ ６ 案 図（1/2500） 配 置 図 断 面 図 A ７ ８ 内 A 写 A 別 添 の と お り A E A 別 添 の と お り E E 真 A 別 添 の と お り E E A E 別 添 の と お り E ９ 材 料 A （ 老 A の 朽 状 化 態 有 E ） 状態： ・ E 無 有 10 す べ り の 変 化 状態： E ・ A 無 有 11 傾 A 斜 の 有 無 状態： ・ E 無 有 12 局 部 破 損 の 有 無 状態： E ・ A 無 有 13 は ら み の 有 無 状態： E ・ A 無 有 14 水 抜 き の 有 無 E ・ A 無 15 総 A 合 評 価 E 状態：
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