業務委託等登録業者の中間年における実績届 （平成２９年度用） 受 《受付印・受付番号》 付 票 《 提 出 者 記 入（ 商 号 ・ 名 称 ）》 《提出書類》 Ａ 実績等届出書 Ｂ 電算登録票（５－１・５－２・５－３・５－４・５－５） １ 誓約書 ２ 納税証明書（市税・国保税） ３ 財務諸表等の写し（貸借対照表・損益計算書・株主資本等変動計算書） ４ 営業許認可証等の写し ５ 技術職員（有資格者）経歴調書及び免許・免状等の写し ６ 受託建物面積一覧表 ７ 受託状況証明書 ８ 従業員数調書及び従業員名簿 ９ 自家用電気工作物保安管理業務実績調書 10 電気主任技術者名簿 11 電気主任技術者経歴書 12 広告、イベント企画運営実績調書及び契約書の写し 13 労働保険概算・確定保険料申告書及び確定保険料・一般拠出金算定基礎 賃金集計表の写し 14 労働保険料及び社会保険料の納入済領収書の写し 15 障害者雇用状況報告書の写し（障害者雇用報告書） 16 医療用ガス設備保守点検業務受託実績 郵送で実績届等を提出する方で、「受付票」の返送を希望する場合は、《提出者 記入（商号・名称）》の欄を記入して、返送用の長３封筒（８２円切手貼付）を 同封してください。
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