(業務委託） 委 任 状 平成 年 月 鹿 児 島 市 長 殿 委任者 所 在 地 実印 商号又は名称 代表者職氏名 私は下記の者を代理人と定め、次の権限を委任します。 委任事項 １ 入札、見積り及び契約締結に関する件 ２ 契約の履行に関する件 ３ 各種保証金の納入及び還付請求並びに受領に関する件 ４ 代金請求及び受領に関する件 ５ 復代理人の選任に関する件 ６ その他、上記に附帯する一切の件 委任期間 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日 まで 受任者 所 在 地 使用印 商号又は名称 受任者職氏名 日 ８ 技術職員（有資格者）経歴調書 申請者の商号又は名称： 平成 氏 名 年齢 資 格 名 28 年 番号 12 月 1 日 現在 免許・免状等 取得年月日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 ＊申請に係る業務に必要な有資格者を資格の種類別に並べて記載すること。 ＊鹿児島市内に設置の営業所等で常時雇用する技術職員（有資格者）のみ記載し、免許・免状等 の写し（Ａ４縦長）を必ず添付すること。 写しを添付する際は、記載順に添付すること。 ＊鹿児島市立病院院内清掃業務委託を希望する場合は、病院実務経歴３年以上の病院清掃受託 責任者も記載すること。また、病院清掃受託責任者講習修了証書の写しを必ず添付すること。 １３ 営業用機械器具調書 申請者の商号又は名称： 平成 名称 型式 数量 性能 28 年 12 月 1 日 現在 所有 購入年月 の別 借入 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 平成２９・３０年度業務委託等入札参加資格審査申請書 受 付 票 ≪申請者記入（商号・名称）≫ ≪受付印・受付番号≫ 【申請書類】 Ａ Ｂ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 申請書（３－１，－２，－３） 電算登録票（６－１，－２，－３，－４，－５，－６） 誓約書 商業登記簿謄本・身分証明書 印鑑証明書 納税証明書（市税・消費税・国保税） 財務諸表（貸借・損益・株主資本等変動計算書） 委任状 営業許可証等の写し 技術職員（有資格者）経歴調書 会社経歴書 受託建物面積一覧表 受託状況証明書 従業員数調書及び従業員名簿 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 営業用機械器具調書 自家用電気工作物保安管理業務実績調書 電気主任技術者名簿 電気主任技術者経歴書 機械器具保有状況一覧表又は機械器具の借受状況届出書 広告、イベント企画運営実績調書 概算・確定保険料申告書、算定基礎賃金集計表の写し 労働保険料及び社会保険料の納入済領収書の写し 障害者雇用(状況)報告書の写し 医療関連サービスマーク認定証書の写し 標準作業書及び業務案内書 業務実施体制（組織）図及び緊急時連絡体制図 医療用ガス設備保守点検業務受託実績 水道局業務に係る受注希望及び実績等報告書 平成２９・３０年度業務委託等入札参加資格区分表 大 分 類 小 分 類 （略 称） ０１ 建築物清掃 ０２ 空気環境測定 ０３ 飲料水水質検査 ０１ 建物の管理業務 ０４ 貯水槽清掃 ０５ ねずみ・昆虫等防除 ０６ 空気調和用ダクト清掃 ０７ 排水管清掃 ０１ 常駐（巡回）警備 ０２ 警備又は受付業務 ０２ 機械警備 ０３ 交通誘導・雑踏警備 ０４ 受付 ０１ 電気設備 ０２ 空調設備 ０３ 消火・防災設備 ０３ 設備の点検又は保守業務 ０４ 電算・通信設備 ０５ ボイラー・冷凍設備 ０６ 給排水・衛生設備 ０７ その他設備 ０４ 屋外施設の清掃業務 ０５ 緑地の管理業務 ０６ 防虫又は消毒業務 ０１ 浄化槽清掃 ０２ その他の屋外施設清掃 ０１ 緑地の除草・清掃 ０２ 剪定 ０１ 防虫・病害虫駆除 ０２ 消毒 ０１ 統計調査 ０７ 調査業務 ０２ 環境調査 ０３ 特殊建築物等定期点検調査 ０１ 広告、イベント企画・運営 ０８ 広告又は催物請負業務 ０２ 展示 ０３ ビデオ等撮影・編集 ０９ 情報処理業務 ０１ システム開発 ０２ データ入力 ０１ 電算・事務機器 ０２ 土木・建設機械 １０ 物品の賃貸借 ０３ 医療・福祉介護用品 ０４ 自動車 ０５ 仮設建物 ０６ その他物品 備 考
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