安全管理者選任時研修受講申込書受講番号　フ　リ　ガ　ナ会　場㊞氏名生　年　月　日性別昭　和男　・　女住　所開　催　日本籍地 (都道府県名のみ記入）日生都　道 28 年 9 月 27 日（　歳）府　県 28 年 9 月 28 日年月平　成川　口〒 - ※ 楷書で正確に記入してください。上記の内容が修了証に記載されます。事業場記入欄事　業　場　名職印事業者職氏名（注）〒事業場所在地業　種労働者数受　講　者　の　安　全　管　理　の　経　験有　（有の場合　経験年数　年　ヶ月）記載事項に相違なく申し込みます。平成　年　月　日一般社団法人埼玉労働基準協会連合会長　殿担当部署ＴＥＬ担当者名ＦＡＸ＊ご記入いただいた個人情報は、講習実施の目的以外に使用することはありません。修了証交付番号切り取らないでください安全管理者選任時研修　受講票受講番号 (一社）埼玉労働基準協会連合会 ※記入してください氏名 ※記入してください事業場名【　川　口　会　場　】　出席認印第1日 9月27日（火） 9：20～第2日 9月28日（水） 9：00～ □本票は、講習当日に受付へ提出してください。 □テキストは講習当日にお渡しいたします。 □駐車場はありません。自転車、バイクは駐車可です。 □開場及び受付開始時間は、「第1日」が9：00～、「第2日」が8：30～です。【講習会場】川口市本町３－３－６川口機械工業協同組合　３Ｆ会議室・無