平成28年度 茨城県職員採用特別試験申込書 茨城県人事委員会 ※受験番号 試験区分 大学卒業程度 写真を貼る位置 林業 職 種 １.縦 36～40mm 横 24～30mm ふりがな 氏 名 ２.本人単身胸から上 ３.裏面に記名の上， のりづけ 生年月日 昭和 性別 年 月 日 平成 男 ・ 女 ふりがな 現 住 所 〒 （下宿先・アパート名・寮名まで記入） 〒 （現住所と同じ場合は同上と記入してください） ふりがな 合格通知先 緊急連絡先 （日程変更等，緊急の連絡をすることがありますので，必ず記入してください） 電 携 話 （ ） － 帯 電 話 （ ） － メ ー ル ア ド レ ス ＠ 学 歴 （ 高 校 ま で 記 入 ） 職 歴 学 校 名 現在(最終) 学 部 ・ 学 (学科) その前 (学部) その前 (学部) 先 名 職 務 の 内 容 学 区 分 平成 年 月から 卒業 ・ 修了 平成 年 月まで （ 学年中退） 平成 年 月から 卒業 ・ 修了 平成 年 月まで （ 学年中退） 所在地(市区町村名まで) 現在(最終) 「 その前 な な し い 」人 と は その前 記 入 修 平成 年 月から 卒業・修了・卒見・修見 在学中 平成 年 月まで （ 学年） 中 退 (学科) 務 在 学 期 間 (学科) 勤 科 (学部) 在 職 期 間 平成 年 月から 平成 年 月まで 平成 年 月から 平成 年 月まで 平成 年 月から 平成 年 月まで 私は，日本の国籍を有するとともに地方公務員法第16条の規定に該当しておりません。 また，この申込書の全ての記載事項は事実と相違ありません。 平成 年 月 日 受験者氏名（自署） 注：地方公務員法第16条の規定は，試験案内の受験資格の項(2)～(5)を参照してください。 ※受付 ※審査 ※第1次試験 ※第2次試験 ※記録 ◎申込書記入上の注意 １ 記載事項に不正があると，この試験に合格しても採用される資格を失うことがあります。 ２ ※印欄を除く全ての欄に漏れなく記入してください。該当する事項は○で囲んでください。 ３ 記入は黒色インクのペン（ボールペンも可）を用い，楷書で記入してください。なお，数字は 算用数字を使ってください。 ４ 性別は該当するものを○で囲んでください。 ５ 生年月日の年号は該当するものを○で囲んでください。 ６ 現住所は，寮・アパートなどの場合にはその名称・室番号まで，下宿などの場合には同居先を 記入してください。 ７ 緊急連絡先は，災害等により，やむを得ず試験日程等を変更する場合，連絡をすることがあり ますので，必ず記入してください。 ８ 学歴欄には，学部，学科まで記入してください。また，最終学歴が大学院の場合は大学及び高 校等，大学の場合は高校等をその前の学歴欄に記入してください。ただし，最終学歴が高校の場 合は，その前の学歴は記入不要です。なお，卒業（修了）見込の人（平成29年3月末日までに卒 業（修了）する見込の人）及び在学中の人（平成29年3月末日までに卒業（修了）する見込でな い人）は，在学（見込） 期間の終期については，卒業（修了）見込年月を記入してください。 ９ 職歴欄には，職業（アルバイトを除く）に就いた経験のある人はその内容を，ない人は「なし」 と記入してください。 10 受験者氏名（自署）欄は，受験者本人が必ず記入してください。 11 写真欄には，所定の写真を貼り付けてください。写真が貼られていない場合は，受付できませ んので注意してください。 12 記入した事項を訂正する場合は，修正液を使って丁寧に修正するか，又は２本線を引き，余白 に書き直してください。 13 記入漏れがある場合，署名がない場合は受け付けませんので，書き終わったら再度確認してく ださい。
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