クラブ名
学年
児童氏名
年
放課後児童クラブ
平 成 年 月 日
就 労 申 立（証 明） 書
広 島 市 長
申立者
住 所
氏 名
印
（児童との続柄 ）
次のとおり申し立てます。
１ 自営業
事 業 所
所 在 地
名
称
業
種
（TEL − ）
代 表 者
（申立者との続柄 ）
営業時間
時 分 ∼ 時 分
就労日数
就労時間
時 分 ∼ 時 分
定 休 日
週平均 日
曜日
仕事の内容
２ その他（農業・漁業等）
就労期間
仕事の内容
就労日数
就労時間
平成 年 月 日 から
平成 年 月 日 まで
週平均 日
時 分 ∼ 時 分
定 休 日
曜日
※ 広島市確認欄（記入しないでください。）
平成 年 月 日
担当者 印

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