様式第 1・2・3・4 号 平成 下田商工会議所 会頭 田中豊 － 月 日 様 下田のご当地キャラクターぺるりん 住所(〒 年 商標利用許諾申請並びに許諾書 ) 企業・団体等の名称(個人の場合は名前) 下田商工会議所会員で 印 ○ □ 代表者 (℡) 担当者 E-mail ある □ ない (FAX) 「 下田のご当地キャラクターぺるりん」商標の利用について、次のとおり申請します。 使 用 す る デ ザ イ ン □ 無料配布デザイン □ 新規デザイン 使 用 目 的 (商品や事業の内容を簡潔に記 入。必要に応じて別途任意の資 料を添付。) 使用品（事業）の名称 製 作 （ 使 用 ） 予 定 数 使 用 期 間 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 （最大一年間。但し、下記※1 の通りとする。） 過去の商標使用許可番号 (該当する場合のみ) 備 考 ※1 使用期間後も許可者と使用者に異議変更無ければ、記載された使用期間毎に自動更新とする。 添付書類 ① 使用品の見本(見本が添付できない場合は図案、写真等) ② 非会員の場合、団体等の概要書(パンフレット等) ③ 暴力団の排除に係る誓約書兼同意書 ※以下、会議所記入返信欄。 □許諾第 号として当申請を許諾いたします。 □当申請を不許諾いたします。 平成 年 月 下田商工会議所会頭 田中 日 豊
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