様式第２号（第７条、第１３条関係） 個人情報同意書 平成 年 月 日 石巻市長 （あて） 申請者 住 所 氏 名 ㊞ 電話番号 私及び同居者は、石巻市プレハブ仮設住宅集約時家賃助成金対象認定に関し、 住民登録情報、戸籍情報、所得情報、税務情報及びり災状況について、石巻市が 確認することに同意します。 また、私及び同居者は、石巻市暴力団排除条例（平成２４年石巻市条例第４２ 号）第２条第４号（※）に規定する暴力団員等でないことを認め、石巻市が必要 と判断した場合に、石巻市が宮城県警察本部に対して、暴力団員等か否かについ て照会を行うことに同意します。 ※石巻市暴力団排除条例（抜粋） 第２条 この条例において、次の各号に掲げる用語の意義は、それぞれ当該 各号に定めるところによる。 (4) 暴力団員等 次のいずれかに該当するものをいう。 ア イ ウ 暴力団員 暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者 法人その他の団体であって、その役員（業務を執行する社員、取締 役、執行役又はこれらに準ずる者をいい、相談役、顧問その他いかな る名称を有する者であるかを問わず、該当団体に対し業務を執行する 社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有 するものと認められる者を含む。）のうちにア又はイのいずれかに該 当する者があるもの
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