施設型給付・地域型保育給付費等支給認定申請書兼利用

＜様式１＞
（表面）
施設型給付・地域型保育給付費等　支給認定申請書　兼　利用申込書
平成　年　月　日
（あて先）松戸市長
裏面も
記載してください
次のとおり、施設型給付費・地域型保育給付費に係る支給認定を申請します。
住所
H28.1.1
現在の
住所地
松戸市
□松戸市　□その他（　）
連絡先（自宅）
□その他（　）
(母)
児童と
の続柄
（ﾌﾘｶﾞﾅ）
平
昭
平
（ﾌﾘｶﾞﾅ）
上段：職業・学校名等
生年月日
昭
（ﾌﾘｶﾞﾅ）
下段：個人番号（マイナンバー）
年　月　日
年　月　日
性別
申込
児童
保育希望
の
有無
（該当する
方に○を
付けてくだ
さい）
□松戸市　(父)
（ﾌﾘｶﾞﾅ）
氏　名
保護者
氏名
H29.1.1
現在の
住所地
男　・　女
平成　年　月　日
個人番号（マイナンバー）
保護者の労働又は疾病等の理由により、保育所等において保育の利用を希望する場合
有： (幼稚園等との併願の場合も含む）
無：幼稚園等の利用を希望する場合（保育所等と併願の場合を除く）
＜家庭の状況＞
（ﾌﾘｶﾞﾅ）
氏　名
区分
（ﾌﾘｶﾞﾅ）
上
記
以
外
の
同
居
家
族
児童と
の続柄
生年月日
昭
平
（ﾌﾘｶﾞﾅ）
昭
平
（ﾌﾘｶﾞﾅ）
昭
平
（ﾌﾘｶﾞﾅ）
昭
平
（ﾌﾘｶﾞﾅ）
昭
平
職業・学校名等
年　月　日
年　月　日
年　月　日
年　月　日
年　月　日
＜利用を希望する期間、施設（事業者）名＞
利用を希望する期間
平成　年　月　日　から　平成　年　月　日　希望理由（該当するものに○をつけてください）
施設（事業者）名
見学
第1希望
利用を希望する第2希望
施設（事業者）名
済・未済
１.自宅に近い　2.職場に近い　3.通勤途中
4.兄弟児が入所中
5・その他（　）
済・未済
１.自宅に近い　2.職場に近い　3.通勤途中
4.兄弟児が入所中
5・その他（　）
済・未済
１.自宅に近い　2.職場に近い　3.通勤途中
4.兄弟児が入所中
5・その他（　）
第3希望
※第3希望以降の希望がある場合は、別途わかるように記載してください。
＜様式１＞
（裏面）
保護者の労働又は疾病等の理由により保育所等において保育の利用を希望する場合に記入してくださ
い。
※下記の該当する項目のすべてにチェックをつけてください。
□ 就労（求職中も含む）、就学（職業訓練も含む）
保育の利 □ 疾病・障害
用を必要と □ 産前産後
（出産予定日：平成　年　月　日）
する理由 □ 介護等
□ 災害復旧
□ その他
（理由：　）
希望する
利用時間
利用希望曜日
月　・　火　・　水　・　木　・　金　利用希望時間
時　分　～　時　分
土曜日の
利用希望
有　・　無
時　分　～　時　分
※土曜日は開所時間が通常より短くなっておりますのでご注意ください。
※ 入所調整に伴い「市民税の税情報」「生活保護・児童扶養手当などの受給状況」「障害に
関する手帳等の交付状況」等、市が保有する情報について、個人番号などを利用して
職員が確認することに同意します。
保護者署名欄
（必ずご署名ください）
平成　年　月　日
氏名(父)　氏名(母)　------------------ （以下は市町村記載欄となります）----------------------------個人番号確認書類
＊市町村記載欄
受付年月日平成　年　月　日
身元確認
○個人番号カード・通知カード(父)
□ ○ 個人番号カード
□
○個人番号カード・通知カード(母)
□ ○ 免許証
□
○個人番号カード・通知カード(子)
□ ○ パスポート
□
○ 写真付(　)
○ 写真無（　・　）
認定の可否
認定者番号
認定区分等
可　・　否
□ 1号
（否とする理由）
□ 2号
平成　年　月　日認定
□ 3号
支給（入所）の可否
可　・　否
（　標・短　）
支給（利用）期間
自
平成　年　月　日
至
平成　年　月　日
（否とする理由）
【□施設型　□地域型　□特例施設型　□特例地域型】
入所施設（事業者）名
□認定こども園（□連　□幼（□幼　□保）　□保（□保　□幼）　□地（□地　□保）
□幼稚園　□保育所　□地域型（□小　□家　□居　□事）
＊施設記載欄（施設（事業者）を経由して市町村に提出する場合）
受付年月日平成　年　月　日
施設（事業者）名
（事業所番号：　担当者氏名
（連絡先：　入所契約（内定）の有無
有　（　契約　・　内定　（平成　年　月　日契約））　・　無
）
）

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