保育要件証明書(継続用)

施設名
保育要件証明書(継続用)
こどもコード
勤務・内職・看護・介護・疾病・障がい
□勤務 □内職 □看護・介護 □疾病・障がい
住所
保護者氏名
緊急連絡先
※自営・自営手伝い・農業（手伝い含む）・その他の場合は裏面に記入すること
三木市
続柄
父・母・祖父・祖母・その他（
）
（※児童の緊急時に連絡しますので、日中必ず繋がる連絡先を記載下さい。）
（生年月日）
（生年月日）
（生年月日）
（生年月日）
児童氏名
H
H
H
H
年
年
年
年
月
月
月
月
日
日
日
日
三木市福祉事務所長様
① この証明書に虚偽の記載があった場合、予告無く支給認定の取消または入園(所)解除お左記①～⑥について同意します。
よびその両方を行う場合があります。
② 就労状況が変わる場合（就労状況の変更、事業・業務内容の変更、産休・育休取得、転
平成
年
月
日
職、退職、妊娠・出産予定等）は速やかに市へ連絡ください。
③ 就労の実態について、市が調査・確認を行う場合があります。
④ 自営・自営手伝いの場合は直近の確定申告書の控の写しを、勤務・内職の場合は必要
に応じて給与明細（またはそれに類するもの）の写しを、介護・看護・疾病・障がいはそれが
分かる書類の写しを別途提出して頂きます。
保護者
⑤ 自宅外で就労の場合、発熱等の児童の緊急時の連絡先は、原則就労先とします。
署名
⑥ 入園(所)施設に、この証明書の写しを送付します。
※保護者署名が無い場合、この証明書は無効となります
● 勤務・内職の場合（必要に応じて給与明細等を提出すること）
事業者（依頼者）記載欄
業種
雇用形態
就労状況
勤務
のみ
内職
のみ
給与
勤務時間
勤務日数
土曜日勤務
日曜・祝祭日勤務
就労年月日
担当業務
（事業者（依頼者）が必ずご記入ください）
担当業務
□ 常勤 □ 派遣 □ 臨時 □ パート □ その他（
）
□昭和 □平成
年
月
日から
□勤務 □勤務予定（内定）
常勤以外の
雇用期限
□有 □無
雇用期間更新予定
□有 □無
場合
雇用期間終了日（雇用期限有の場合）平成
年
月
日まで勤務
産前産後休業・
取得予定日
平成
年
月
日から取得
育児休業取得の場合
復職予定日
平成
年
月
日から復職
円 □月給（基本給） □時給 □日給 □その他（
）
：
～
：
（休憩）
：
～
：
□ 週５日 □ 週４日 □ 週３日 □ 週（
）日
□ 無 □ 毎週勤務 □ シフト制（月
回程度） □ 不定期（
）
□ 無 □ 毎週勤務 □ シフト制（月
回程度） □ 不定期（
）
□昭和 □平成
年
月
日から
□勤務 □勤務予定（内定）
（なるべく具体的に）
三木市福祉事務所長様
事業所名
上記就労者の勤務について、間違いない事を証明します。
（依頼者名）
共通
平成
年
月
日
所在地
代表者名
電話番号
印
※事業者（依頼者）記載欄を保護者が記入した場合、この証明書は無効となります
● 看護・介護・疾病・障がいの場合（介護・障がいは認定証または手帳の写しを提出すること）
□看護している □介護している □疾病がある（本人） □障がいがある（本人）
看護・介護対象者名
介護認定（※介護のみ）
□無 □有（認定番号・内容
）
デイサービス利用（※介護のみ） □無 □有（利用時間と頻度
：
～
：
週
回利用）
看護（保護者から見た）対象者の続柄 □夫 □妻 □父 □母 □義父 □義母 □祖父 □祖母 □その他(
）
介護
□ 自宅外所在地：
対象者住所
□ 自宅
TEL（
）
対象者の症状・状況
介護・看護に要する時間と頻度
：
～
：
（週に
日程度看護/介護している）
看護・介護または
共通
疾病・障がい内容
（なるべく具体的に）
提出先：三木市教育委員会
就学前教育・保育課 TEL：0794-82-2000（内線 3542）
施設名
保育要件証明書(継続用)
こどもコード
自営・自営手伝い・農業（手伝い含む）・その他
□自営 □自営手伝い □農業（手伝い含む） □その他（
住所
保護者氏名
緊急連絡先
）
三木市
続柄
父・母・祖父・祖母・その他（
）
（※児童の緊急時に連絡しますので、日中必ず繋がる連絡先を記載下さい。）
（生年月日）
（生年月日）
（生年月日）
（生年月日）
児童氏名
H
H
H
H
年
年
年
年
月
月
月
月
日
日
日
日
三木市福祉事務所長様
① この証明書に虚偽の記載があった場合、予告無く支給認定の取消または入園(所)解除お左記①～⑥について同意します。
よびその両方を行う場合があります。
② 就労状況が変わる場合（就労状況の変更、事業・業務内容の変更、産休・育休取得、転
平成
年
月
日
職、退職、妊娠・出産予定等）は速やかに市へ連絡ください。
③ 就労の実態について、市が調査・確認を行う場合があります。
④ 自営・自営手伝いの場合は直近の確定申告書の控の写しを、勤務・内職の場合は必要
に応じて給与明細（またはそれに類するもの）の写しを、介護・看護・疾病・障がいはそれが
分かる書類の写しを別途提出して頂きます。
保護者
⑤ 自宅外で就労の場合、発熱等の児童の緊急時の連絡先は、原則就労先とします。
署名
⑥ 入園(所)施設に、この証明書の写しを送付します。
※保護者署名が無い場合、この証明書は無効となります
● 自営・自営手伝い・農業（手伝い含む）の場合（自営は直近の確定申告書の控の写しを提出する事）
事業所名
事業主名
事業主の続柄
□本人 □夫 □妻 □父 □母 □義父 □義母 □祖父 □祖母 □その他(
業種
担当業務
事業内容
）
（なるべく具体的に）
□ 自宅外所在地：
□ 自宅
TEL（
人 ※事業主含む（うち親族
人） ※親族：３親等以内に限る
□昭和 □平成
年
月
日から
□勤務 □勤務予定（内定）
：
～
：
（休憩）
：
～
：
□ 週５日 □ 週４日 □ 週３日 □ 週（
）日
□ 毎週
□ シフト制（月
回程度） □ 不定期（月
回程度） □ 無
□稲作 □畑作 □果樹栽培 □花卉栽培 □酪農 □養鶏 □養豚 □その他（
就労場所
共通
従業員数（申請時）
就労年月日
就労時間
就労日数
土曜日就労
業種
出荷品目
主な出荷品目
出荷量
出荷額
出荷先
昨年度の実績
農業
のみ
（品目ごとに記載）
三木市福祉事務所長様
上記内容を、就労者本人からの聞き取り等で確認しました。
平成
年
月
日
民生委員署名
印
● 申立書（後日、別途必要書類の提出を依頼する場合があります）
三木市福祉事務所長様
上記内容を、就労者本人からの聞き取り等で確認しました。
平成
年
月
日
提出先：三木市教育委員会
民生委員署名
就学前教育・保育課 TEL：0794-82-2000（内線 3542）
印
）
）

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