施設名 保育要件証明書(継続用) こどもコード 勤務・内職・看護・介護・疾病・障がい □勤務 □内職 □看護・介護 □疾病・障がい 住 所 保護者氏名 緊急連絡先 ※自営・自営手伝い・農業(手伝い含む)・その他の場合は裏面に記入すること 三木市 続柄 父・母・祖父・祖母・その他( ) (※児童の緊急時に連絡しますので、日中必ず繋がる連絡先を記載下さい。) (生年月日) (生年月日) (生年月日) (生年月日) 児童氏名 H H H H 年 年 年 年 月 月 月 月 日 日 日 日 三木市福祉事務所長 様 ① この証明書に虚偽の記載があった場合、予告無く支給認定の取消または入園(所)解除お 左記①~⑥について同意します。 よびその両方を行う場合があります。 ② 就労状況が変わる場合(就労状況の変更、事業・業務内容の変更、産休・育休取得、転 平成 年 月 日 職、退職、妊娠・出産予定等)は速やかに市へ連絡ください。 ③ 就労の実態について、市が調査・確認を行う場合があります。 ④ 自営・自営手伝いの場合は直近の確定申告書の控の写しを、勤務・内職の場合は必要 に応じて給与明細(またはそれに類するもの)の写しを、介護・看護・疾病・障がいはそれが 分かる書類の写しを別途提出して頂きます。 保護者 ⑤ 自宅外で就労の場合、発熱等の児童の緊急時の連絡先は、原則就労先とします。 署名 ⑥ 入園(所)施設に、この証明書の写しを送付します。 ※保護者署名が無い場合、この証明書は無効となります ● 勤務・内職の場合(必要に応じて給与明細等を提出すること) 事 業 者 (依頼者) 記 載 欄 業 種 雇用形態 就労状況 勤務 のみ 内職 のみ 給 与 勤務時間 勤務日数 土曜日勤務 日曜・祝祭日勤務 就労年月日 担当業務 (事業者(依頼者)が必ずご記入ください) 担当業務 □ 常勤 □ 派遣 □ 臨時 □ パート □ その他( ) □昭和 □平成 年 月 日 から □勤務 □勤務予定(内定) 常勤以外の 雇用期限 □有 □無 雇用期間更新予定 □有 □無 場合 雇用期間終了日(雇用期限有の場合) 平成 年 月 日 まで勤務 産前産後休業・ 取得予定日 平成 年 月 日 から取得 育児休業取得の場合 復職予定日 平成 年 月 日 から復職 円 □月給(基本給) □時給 □日給 □その他( ) : ~ : (休憩) : ~ : □ 週5日 □ 週4日 □ 週3日 □ 週( )日 □ 無 □ 毎週勤務 □ シフト制(月 回程度) □ 不定期( ) □ 無 □ 毎週勤務 □ シフト制(月 回程度) □ 不定期( ) □昭和 □平成 年 月 日 から □勤務 □勤務予定(内定) (なるべく具体的に) 三木市福祉事務所長 様 事業所名 上記就労者の勤務について、間違いない事を証明します。 (依頼者名) 共通 平成 年 月 日 所在地 代表者名 電話番号 印 ※事業者(依頼者)記載欄を保護者が記入した場合、この証明書は無効となります ● 看護・介護・疾病・障がいの場合(介護・障がいは認定証または手帳の写しを提出すること) □看護している □介護している □疾病がある(本人) □障がいがある(本人) 看護・介護対象者名 介護認定(※介護のみ) □無 □有 (認定番号・内容 ) デイサービス利用 (※介護のみ) □無 □有 (利用時間と頻度 : ~ : 週 回利用) 看護 (保護者から見た)対象者の続柄 □夫 □妻 □父 □母 □義父 □義母 □祖父 □祖母 □その他( ) 介護 □ 自宅外 所在地: 対象者住所 □ 自宅 TEL( ) 対象者の症状・状況 介護・看護に要する時間と頻度 : ~ : (週に 日程度 看護/介護している) 看護・介護または 共通 疾病・障がい内容 (なるべく具体的に) 提出先:三木市教育委員会 就学前教育・保育課 TEL:0794-82-2000(内線 3542) 施設名 保育要件証明書(継続用) こどもコード 自営・自営手伝い・農業(手伝い含む)・その他 □自営 □自営手伝い □農業(手伝い含む) □その他( 住 所 保護者氏名 緊急連絡先 ) 三木市 続柄 父・母・祖父・祖母・その他( ) (※児童の緊急時に連絡しますので、日中必ず繋がる連絡先を記載下さい。) (生年月日) (生年月日) (生年月日) (生年月日) 児童氏名 H H H H 年 年 年 年 月 月 月 月 日 日 日 日 三木市福祉事務所長 様 ① この証明書に虚偽の記載があった場合、予告無く支給認定の取消または入園(所)解除お 左記①~⑥について同意します。 よびその両方を行う場合があります。 ② 就労状況が変わる場合(就労状況の変更、事業・業務内容の変更、産休・育休取得、転 平成 年 月 日 職、退職、妊娠・出産予定等)は速やかに市へ連絡ください。 ③ 就労の実態について、市が調査・確認を行う場合があります。 ④ 自営・自営手伝いの場合は直近の確定申告書の控の写しを、勤務・内職の場合は必要 に応じて給与明細(またはそれに類するもの)の写しを、介護・看護・疾病・障がいはそれが 分かる書類の写しを別途提出して頂きます。 保護者 ⑤ 自宅外で就労の場合、発熱等の児童の緊急時の連絡先は、原則就労先とします。 署名 ⑥ 入園(所)施設に、この証明書の写しを送付します。 ※保護者署名が無い場合、この証明書は無効となります ● 自営・自営手伝い・農業(手伝い含む)の場合(自営は直近の確定申告書の控の写しを提出する事) 事業所名 事業主名 事業主の続柄 □本人 □夫 □妻 □父 □母 □義父 □義母 □祖父 □祖母 □その他( 業 種 担当業務 事業内容 ) (なるべく具体的に) □ 自宅外 所在地: □ 自宅 TEL( 人 ※事業主含む (うち親族 人) ※親族:3親等以内に限る □昭和 □平成 年 月 日 から □勤務 □勤務予定(内定) : ~ : (休憩) : ~ : □ 週5日 □ 週4日 □ 週3日 □ 週( )日 □ 毎週 □ シフト制(月 回程度) □ 不定期(月 回程度) □ 無 □稲作 □畑作 □果樹栽培 □花卉栽培 □酪農 □養鶏 □養豚 □その他( 就労場所 共通 従業員数(申請時) 就労年月日 就労時間 就労日数 土曜日就労 業 種 出荷品目 主 な 出 荷 品 目 出 荷 量 出 荷 額 出 荷 先 昨年度の実績 農業 のみ (品目ごとに記載) 三木市福祉事務所長 様 上記内容を、就労者本人からの聞き取り等で確認しました。 平成 年 月 日 民生委員署名 印 ● 申立書(後日、別途必要書類の提出を依頼する場合があります) 三木市福祉事務所長 様 上記内容を、就労者本人からの聞き取り等で確認しました。 平成 年 月 日 提出先:三木市教育委員会 民生委員署名 就学前教育・保育課 TEL:0794-82-2000(内線 3542) 印 ) )
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