福祉医療費受給者証内容変更届 平成 年 月 日 （あて先）下 関 市 長 届出人 住所 番地 番 号 町 丁目 氏名 印 受給者との続柄 受給者 受給者証 号 住所 番地 番 号 町 丁目 氏名 印 電話番号 （ ） 下記のとおり変更がありましたので届け出ます。 □死亡 資 格 □他市町村に転出 消 転出先 滅 □その他( 健 健康保険証変更年月日 康 保 （新）記号 番号 名称 険 変 （旧）記号 番号 名称 更 氏 □縁組による 名 □その他 ・ 住 （新）氏名 住所 下関市 所 変 （旧）氏名 住所 下関市 事由発生年月日 平成 年 月 日 ) 平成 年 月 日 ※国保の方は世帯主 被保険者氏名 ※国保の方は世帯主 被保険者氏名 事由発生年月日 平成 年 月 日 ︵ 更 委 この届に係る福祉医療費受給者証の有効期間において受けた療養の給付について、高額療養費 任 が生じたときは、その請求及び受領に関する権限を下関市長に委任します。 状 平成 年 月 日 住所 国 被保険者（世帯主） 保 氏名 印 （あて先）下 関 市 長 ︶ 該当する□の中にレ印を付けて下さい。 整理 平成 支所受付 H . . 整理者 年 月 日
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