橋梁架設願申請書 平成 筑後川土地改良区 理事長 年 月 日 殿 申請者住所 氏名 ㊞ 下記により、貴土地改良区管理の水路に橋梁を架設したいので、御同意願い ます。 記 １．使 用 場 所 ２．使 用 目 的 ３．使 用 期 間（ ４．添 付 書 類 年 月 日 ∼ 年 月 日 ） 見取り図、字図、構造図。 関係地区役員 ㊞ 関係地区総代 ㊞ 誓 約 書 一．橋梁架設の延長は１ヶ所あたり一般生活用は６ｍ、営業用は１０ｍを 限度とする。 二．架設部分の水路は申請者が改良したのち架設しなければならない。 三．施設箇所が通水に支障が生じた場合及び浚渫等の責任は申請者の負担 とする。 四．農耕の目的及び公共通路と見なす橋梁への架設使用料は免除する。 五．申請者は譲渡又は転売等によりその使用が変更されたときは、自動的 に消滅し使用期間といえども放棄するものとする。 六．申請者は、前条の各事項の確約により使用するときは、土地改良区に 対し使用料として１ヶ年毎に支払うものとする。 七．申請者は、契約期間満了後引き続き使用する場合は、期間満了１ヶ月 前までに継続申請を提出しなければならない。 上記のとおり誓約いたします。 平成 年 月 日 申請者住所 氏名 ㊞
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