記入例 インフルエンザ予防接種（任意接種）予診票 学生用 ３６ ． ２ 診察前の体温 太枠の中を全て埋めてください。 〒277-8540 住 所 学 生 学籍番号 99 メールアドレス 女性 東大 花子 受ける人の氏名 保健・健康 研究室 000000 （内線：63040 ） [email protected] 教職員 所属 （内線： 連絡のつく 電話番号 090 未成年者の保護者の同意 上記の者が本インフルエンザワクチンの接種を受けることに同意します。 （未成年の方のみ） 保護者氏名 (自署） - 000 回 答 欄 今日のインフルエンザの予防接種について、裏面の『インフルエンザワクチンを受ける前に』を読み、 現在、何か病気にかかっていますか。（病名： ） 治療（投薬など）を受けていますか。（薬の名前： いいえ いいえ はい いいえ はい はい いいえ いいえ はい いいえ はい はい いいえ いいえ はい いいえ はい いいえ はい その病気の主治医には、今日の予防接種を受けてよいといわれましたか。 今日体に具合の悪いところがありますか。 具体的な症状を書いてください。（ ） 特別な病気（先天性異常、心臓病、腎臓病、肝臓病、血液疾患、脳神経の病気、免疫不全症、 XXXX 枠内全て記入して 下さい。 記載漏れがあると 接種できません。 医師記入欄 はい 予防接種の効果や副反応などについて理解しましたか。 ） - 東大 ○○ （続柄： 母 ） 質 問 事 項 （はいの方のみ） ９ 年 月 日 １ ９ 19 歳） （満 昭和 ・ 平成 生年月日 千葉県柏市柏の葉５－○ー○ 研究室 - ・ 男性 ℃ 体温測定は 医師診察の前までに 記入が必要です。 当日、事前に測定を 済ませておくと 診察がすぐに 受けられます。 未成年の方は 保護者の同意が必要 です。記入が無い場合 接種が受けられません。 説明文を読んでいない 場合は接種できませんので、 裏面を読んで下さい。 その他の病気）にかかったことがありますか。 病名（ ） その病気をみてもらっている医師に今日の予防接種を受けてよいといわれましたか。 最近１か月以内に熱が出たり、病気にかかったりしましたか。 病名（ ） 最近1ヶ月以内に、家族や友人に、インフルエンザ、麻しん、風しん、水痘、おたふくかぜなど 該当する欄全て記入して 下さい。記載漏れがあると 接種できない場合が ありますので、 正確に記入して下さい。 の病気の方がいましたか。 病名（ ） 最近1ヶ月以内に予防接種を受けましたか。 予防接種の種類（ インフルエンザの予防接種を受けたことがありますか。 ） はい 2015 （前回受けたのは「 年 月頃」） 12 いいえ その際に具合が悪くなったことはありますか。 インフルエンザ以外の予防接種の際に具合が悪くなったことがありますか。 いいえ 予防接種名( ） 薬や食品（特に鶏卵、鶏肉、その他鶏由来のもの）で皮膚に発疹や蕁麻疹が出たり、体の具合が いいえ 悪くなったことがありますか。 薬・食品の詳細（ ） そのときの症状（ ） いいえ ひきつけ（けいれん）をおこしたことがありますか。 （ ）歳頃 いいえ はい はい はい はい いいえ はい 今までに間質性肺炎、気管支喘息などの呼吸器系疾患と診断されたことがありますか。 いいえ はい 近親者に先天性免疫不全症の方がいますか。 いいえ はい 近親者の中に予防接種を受けて、具合が悪くなった方はいますか。 いいえ はい 今日のインフルエンザの予防接種について、何か質問はありますか。 いいえ はい （はいの方のみ） （女性の方のみ） そのとき熱が出ましたか。 現在妊娠している、又は妊娠している可能性はありますか。 いいえ はい はい いいえ 妊娠している場合、主治医に予防接種を受けることの了解を得ていますか。 予診票の裏にある 説明文をよく読み、 予診票を記入後、 接種を希望される方は 「希望します」を○で 囲んで下さい。 被接種者の記入欄 上記問診の通り申告し、予防接種の効果・目的、接種するワクチンの有益性、重篤な副反応の可能性などについて理解した上で、 本日のインフルエンザワクチンの接種を （ 希望します ・ 希望しません ）。 平成 ２８ 年 11 月 12 日 本人自署 東大 花子 医師の記入欄 以上の問診等の診察の結果、今日の予防接種は （ 可能 ・ 見合わせる ）。 医師の署名又は記名押印 ワクチンメーカー名．ロット番号 接種量 ０．５ ｍL（皮下） Lot No. 実施機関．医師名．接種年月日 実施機関 メーカー名 東京大学 保健・健康推進本部 接種年月日 平成２８年 月 日 医師名 記入例 インフルエンザ予防接種（任意接種）予診票 教職員 女性 東大 花子 受ける人の氏名 ３６ ． ２ 診察前の体温 太枠の中を全て埋めてください。 3 年 月 日 １ ９ 昭和 ・ 平成 生年月日 ・ （満 25 歳） 男性 住 所 学 生 〒277-8540 - メールアドレス 所属 ） 教職員 （内線： 保健・健康 推進本部 63040） （内線： 連絡のつく [email protected] 電話番号 090 - 000 - XXXX 未成年者の保護者の同意 上記の者が本インフルエンザワクチンの接種を受けることに同意します。 （未成年の方のみ） 保護者氏名 (自署） 質 問 事 項 高血圧 ） 治療（投薬など）を受けていますか。（薬の名前： エナラプリル、フロセミド いいえ いいえ はい いいえ はい はい いいえ いいえ はい その病気の主治医には、今日の予防接種を受けてよいといわれましたか。 今日体に具合の悪いところがありますか。 該当される方は ） 具体的に記入を お願いします。 特別な病気（先天性異常、心臓病、腎臓病、肝臓病、血液疾患、脳神経の病気、免疫不全症、 具体的な症状を書いてください。（ いいえ はい その他の病気）にかかったことがありますか。 病名（ ） はい いいえ いいえ はい いいえ はい いいえ はい はい いいえ いいえ はい いいえ 予防接種名( ） はい その病気をみてもらっている医師に今日の予防接種を受けてよいといわれましたか。 最近１か月以内に熱が出たり、病気にかかったりしましたか。 病名（ ） 枠内全て記入して 下さい。 記載漏れがあると 接種できません。 医師記入欄 はい 予防接種の効果や副反応などについて理解しましたか。 現在、何か病気にかかっていますか。（病名： （続柄： 回 答 欄 今日のインフルエンザの予防接種について、裏面の『インフルエンザワクチンを受ける前に』を読み、 （はいの方のみ） 体温測定は医師診察の 前までに記入が必要です。 当日、事前に測定を 済ませておくと診察が すぐに受けられます。 千葉県柏市柏の葉５－○ー○ 研究室 学籍番号 ℃ 説明文を読んでいない 場合は接種できません ので、裏面を読んで下さい。 該当する欄全て記入して 下さい。記載漏れがあると 接種できない場合が ありますので、正確に 記入して下さい。 ） 最近1ヶ月以内に、家族や友人に、インフルエンザ、麻しん、風しん、水痘、おたふくかぜなど の病気の方がいましたか。 病名（ ） 最近1ヶ月以内に予防接種を受けましたか。 予防接種の種類（ ） インフルエンザの予防接種を受けたことがありますか。 （前回受けたのは「 年 月頃」） 2015 11 その際に具合が悪くなったことはありますか。 インフルエンザ以外の予防接種の際に具合が悪くなったことがありますか。 薬や食品（特に鶏卵、鶏肉、その他鶏由来のもの）で皮膚に発疹や蕁麻疹が出たり、体の具合が いいえ はい ひきつけ（けいれん）をおこしたことがありますか。 （ ）歳頃 （はいの方のみ） そのとき熱が出ましたか。 今までに間質性肺炎、気管支喘息などの呼吸器系疾患と診断されたことがありますか。 いいえ いいえ いいえ はい はい はい 近親者に先天性免疫不全症の方がいますか。 いいえ はい 近親者の中に予防接種を受けて、具合が悪くなった方はいますか。 いいえ はい 今日のインフルエンザの予防接種について、何か質問はありますか。 いいえ はい 悪くなったことがありますか。 薬・食品の詳細（ ） そのときの症状（ ） （女性の方のみ） 現在妊娠している、又は妊娠している可能性はありますか。 いいえ はい はい いいえ 妊娠している場合、主治医に予防接種を受けることの了解を得ていますか。 被接種者の記入欄 上記問診の通り申告し、予防接種の効果・目的、接種するワクチンの有益性、重篤な副反応の可能性などについて理解した上で、 本日のインフルエンザワクチンの接種を （ 希望します ・ 希望しません ）。 平成 ２８ 年 11 月 12日 本人自署 東大 花子 医師の記入欄 以上の問診等の診察の結果、今日の予防接種は （ 可能 ・ 見合わせる ）。 医師の署名又は記名押印 ワクチンメーカー名．ロット番号 接種量 ０．５ ｍL（皮下） Lot No. 実施機関．医師名．接種年月日 実施機関 メーカー名 東京大学 保健・健康推進本部 接種年月日 平成２８年 月 日 医師名 予診票の裏にある 説明文をよく読み、 予診票を記入後、 接種を希望される方は 「希望します」を○で 囲んで下さい。
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