様式第３号（第４条関係）
営業継続確認書
年
月
日
下記の申し出をする店舗等において、１年以上継続して飲食店営業を営んでいることに
相違ありません。
記
１ 店 舗 名
所 在 地
開店年月日
２ 店 舗 名
所 在 地
開店年月日
３ 店 舗 名
所 在 地
開店年月日
※ 申し出をする店舗等において、営業期間が１年未満のものは記入不要とする。
（提出先）
川越市長
（申出者）
所在地
法人名
代表者
印
○

川越市市民聖苑葬儀取扱店審査申出書 年 月 日 川越市市民聖苑葬儀

業務に従事したことを証する書類

業務に従事していたことを証する書類

様式第3号（第6条関係） 空き家バンクに登録されていたことの確認書 年