授業料等(平成 28 年度後期分)の免除(全部・一部) 理由書

平成 28 年
麻布大学長
月
日
殿
学籍番号
所属（学部・研究科）
（学科・専攻）
氏名
授業料等(平成 28 年度後期分)の免除(全部・一部) 理由書
下記の理由により，授業料等の免除をご許可くださるようお願いします。
記
１，申請理由 (該当する事項に○をしてください。)
(1)学資負担者が災害救助法適用地域に居住し，被災したため（災害名：
）
。
(2)学資負担者が原発事故による避難指示区域（帰還困難区域，居住制限区域又は避難指示解除準備
区域（旧警戒区域又は旧計画的避難区域））に被災当時に居住し，現在においても避難生活を継続
しているため
２，被災状況 (該当する事項に○をしてください。)
(1) 学資負担者の家屋等が(全壊・大規模半壊・半壊)
(2) 学資負担者が原発事故による（帰還困難区域・居住制限区域・避難指示解除準備区域）に居住
３，家計基準（該当する事項に○をしてください。)
①学資負担者が給与所得者で，平成 27 年分源泉徴収票の支払金額が 841 万円以下
②学資負担者が給与所得者以外で，平成 27 年分確定申告書の所得金額が 355 万円以下
※生計を共にする者全員分を添付すること。ただし，就学者（就学者とは，小・中・高等学校，高等専門学校，
専修学校（高等課程・専門課程），大学（短期大学・通信制・専攻科・職業技能別科を含む。）及び大学院
に在学するものをいう。
）は，除く。
（申請理由詳細：被災状況及び家計状況について，具体的に記入すること。）
※罹災証明書，源泉徴収票，公的証明書等を必ず添付すること。
※上記書類のほかに選考の過程において必要な書類を求めることがあります。

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